一九八○年代，美國國會通過了「嬰兒配方奶粉」成分的國家規定，明確指出嬰幼兒的日常飲食中，蛋白質應該占每日攝取熱量的百分之十五，其中還必須包括十一種必需胺基酸。美國官方規定一出，影響到各奶粉廠商的研發方向，也使得我國的食品衛生處開始緊急抽驗奶粉的配方比例。結果在一九八五年爆發味全公司的奶粉可能造成嬰幼兒低血鈣，原因與前面所提到的奶粉成分「母乳化」的現象有關：在盡可能符合母乳成分的要求下，反而使得配方中的磷含量過高，而磷會影響鈣的吸收，導致飲用配方奶的嬰幼兒血鈣太低。低血鈣事件衝擊了當時的社會，尤其讓許多父母擔心孩子是否也有低血鈣現象，或是未來的骨骼發育會受到影響。
一九八六年，衛生署公告「嬰兒配方食品及供四個月以上嬰兒食用之完整配方食品應加標示事項」，要求不得有「人乳化」、「母乳化」或類似優於母乳的詞句，且容器及標籤不得有嬰兒圖片或美化嬰兒配方食品的圖片或文字，並應標示「如果調配不當將對嬰兒健康造成危害」這類警語。不過台灣人已經習慣喝奶粉，也接受奶粉中有多種營養添加物，更相信那是對人體有益和必需的。
美國官方所認定的蛋白質攝取量廣為各國接受，因此中國便使用凱氏定氮法（Kjeldahl method），透過檢測有機化合物中的氮原子的含量來推算出蛋白質含量；這比起直接檢驗蛋白質的含量，是更有經濟效率的作法。但這樣的作法也給了中國不肖廠商魚目混珠的機會。這裡所混的「魚目」，就是二○○八年爆發的毒奶粉事件主角：三聚氰胺。
三聚氰胺含有大量的氮原子，是一種白色幾乎無末的有機化合物，而且成本低廉、沒有急毒性，一般成人可以隨著時間將它排出體外。因此，雖然三聚氰胺不是可以合法使用的食品添加物，但在不嚴謹的例行檢查中添加三聚氰胺，只會讓檢驗者驗出大量的氮，藉此就認為該批奶粉含有大量的蛋白質。早在毒奶粉事件爆發前，美國就在二○○七年發現其境內多起的寵物死亡案例，可能是因為飼料加入了來自中國的蛋白粉。這些蛋白粉對於代謝能力較強的大型牲畜和成人較無影響，但是對於代謝能力較差的貓狗則是一場浩劫。
更叫中國家長心寒的是，這場浩劫蔓延到他們家中，導致食用這些奶粉的嬰兒受到健康損害，甚至死亡。而這場風暴居然也轉向台灣，引發一連串的恐慌。
二○○八年九月，中國三鹿奶粉添加三聚氰胺的事件，經歷數個月終於紙包不住火，隨後中國國台辦才在記者會上宣佈有問題的奶粉亦銷往台灣；二○○八年九月十七日下午，衛生署在清查之後認為中國有問題的二十二家奶粉與相關乳製品廠商，僅三鹿奶粉有出口至台灣，並要求二十二間業者以及生產基地設在中國的雀巢與克寧等公司的產品暫停販售，但恐慌很快就延燒到國內的加工成品，如麵包等。二○○八年九月二十一日上午，金車公司在自行檢驗之後，發現旗下的產品亦含有微量三聚氰胺而向衛生署通報；衛生署在當天做出立即反應：即日起禁止進口任何中國乳製品以及植物性蛋白，並呼籲國內廠商「自行」送檢。
三聚氰胺事件突顯了決策與科學之間搖擺不定的情勢及缺乏溝通：政府快速地做出必須符合「零檢出」的決策，但食品工業研究所以及衛生署長出面說明其儀器最低只能測量出 2.5 ppm 值，因此設 2.5 ppm 的標準是合理的。但將三聚氰胺含量由原來的「零檢出」放寬為2.5 ppm，反而失信於民，導致衛生署長必須下台。在檢測儀器是否能夠檢測 2.5 ppm 以下還不清楚的情況下，衛生署立即做出零檢出的決策；接著再因儀器和參考國外標準，把不應該被加入到食物之內的物質訂出了每日耐受量；這種行為說明了：衛生署從頭到尾對於食品添加物的不管制、不熟悉以及不負責任。
三聚氰胺其實早在毒奶粉事件之前就與台灣民眾的飲食生活息息相關，美耐皿（Melamine Resin）便是一例，它因可塑性高、耐用、耐熱、抗腐蝕、便宜、好清理等特性廣為使用，而其材質便是以甲醛和尿素或三聚氰胺聚合而成。雖然食品衛生管理法及其規範對於容器和食品原料都設定了管制目標，但實際上「食品器具、容器、包裝衛生標準」都沒有規範三聚氰胺溶出量的標準。化工原料四處亂竄，衛生署抓不勝抓、防不勝防，原因無他：三聚氰胺製作的產品實在太便宜了，便宜到有關當局睜一隻眼、閉一隻眼。無獨有偶，三聚氰胺也混入一般烘焙過程中的碳酸氫胺；即使全台只有一間進口供應商，衛生署仍必須花上一段時間去追查近一半的胺粉流向；某些學者也對碳酸氫胺這種物質提出致癌性的警告，世界衛生組織更早在二○○二年便提出警示。
作為化工原料而流入食品原料的情事，早在食品衛生法立法的早期便已出現；化工原料以非食物原料的品項進口再改成食品使用原料的案例也時有所聞。然而，這些情況無論是海關、標檢局或是衛生署的平日抽查都不會發現，○政府不僅無法對毒物進行預防性的管制，也因為人力和經費的問題，使得檢驗變成非常「衛生」但不一定「安全」，也就是只抽驗大量正面表列、已知的危險物質，如防腐劑，卻無力檢測異樣的訊號，並早已放由業者自主管理。正因為如此，食品災難發生時往往找不到負責的政府管理人員，因為問題總是會回歸到人力、經費的短缺，實為一種惡性循環。＠
摘自《從土地到餐桌上的恐慌》 商周出版社 提供
責任編輯：顏靜蓮
