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35歲後警惕骨質疏鬆 藥師公開選鈣片祕訣

文/廖偉呈(居家藥師照護合格藥師)

哪些常見藥物引起骨質疏鬆?選擇鈣片時必須注意哪些細節?(Shutterstock/大紀元製圖)

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鈣質與維生素D攝取不足,沒有趁年輕存好骨本,年過35歲之後往往面臨骨質疏鬆的窘境,甚至增加骨折的風險。但大家知道嗎?事實上我們服用的藥品,也有可能造成我們骨質流失。

筆者節錄常見引起骨質疏鬆藥物,以及面臨鈣片選擇時,必須注意哪些細節。

一、骨質的新陳代謝:35歲是轉折點

骨頭這個活組織,富含膠原蛋白及礦物質,這些物質會讓骨頭變得有彈性而且具有很強的支撐性。

人體的骨質從幼年到青春期到成年前期,這些階段骨質的「儲存」大於「代謝」,達到高峰期約是25~30歲。但40歲後無論男女,骨質密度將慢慢走下坡。之後年齡愈大,骨骼代謝就容易失衡。骨質流失之後,就容易讓骨頭變得易碎、有孔洞,甚至進展成骨質疏鬆症,而導致骨折。

骨骼每天都在進行新陳代謝,身體的骨骼組織裡有兩種主要細胞:「蝕骨細胞」和「造骨細胞」。「蝕骨細胞」負責移除、吸收老舊或受傷的骨頭;「造骨細胞」負責製造新的骨頭。35歲以前,造骨細胞運作得比蝕骨細胞頻繁,因此骨骼中,骨小梁量很多、空隙很小,骨骼是健康且堅固的。35歲之後,蝕骨細胞運作快於造骨細胞製造骨頭的速度,使得骨質流失,骨小梁減少、孔隙增加。如果加上飲食習慣、藥物或其它因素,更會加劇骨質密度流失的狀況,甚至演變成「骨質疏鬆」。

「骨質疏鬆症」可分為原發性和次發性。「原發性骨質疏鬆症」又可分成「停經後骨質疏鬆症」和「老年性骨疏鬆症」兩類,這主要是由於骨骼代謝不平衡所引起;「次發性骨質疏鬆症」則是由於許多其它疾病引致的結果,例如副甲狀腺機能亢進、肝臟疾病、腎臟疾病、腸道鈣吸收不良、服用類固醇等等狀況所引起。

目前骨質疏鬆症主要常見的有兩種評分系統,也就是T score跟Z score。DXA檢查可預測個體未來發生骨折風險高低的最重要判斷依據。若將DXA結果值與30歲健康成人的最佳骨密度或顛峰骨密度比較,算出一個比較值,稱為T評分。世界衛生組織根據骨密度值T評分,定義骨質疏鬆症的分級方式:

世界衛生組織根據骨密度值T評分,定義骨質疏鬆症的分級方式。(微笑藥師提供)

T評分越負值,表示骨密度越低,骨質疏鬆症越嚴重,則未來發生骨折的風險也越高。若將個人測得的骨密度與同年齡人的平均骨密度進行比較,而非與30歲健康成人相比,其所得為Z評分;Z評分有助於發現某種潛在疾病所導致的骨質流失。

二、常見引起骨質疏鬆的10種藥物

除了年齡、飲食習慣、疾病外,也有可能是藥物引起的骨質疏鬆。以下為2017年藥學雜誌第三卷第二期整理常見引起骨質疏鬆的藥物,供大家參考:

1. 類固醇

最常聯想到的藥物就是類固醇。研究顯示,使用類固醇的病人約30%~50%會發生骨折,即使低劑量(prednisone 3~10mg/天)仍有骨折風險。每天使用7.5毫克的Prednisolone,脊椎及髖骨骨折風險高5倍;每天使用10毫克,連續90天,骨折風險甚至高了17倍,尤其對於停經女性及年長者,影響更大。骨折風險在停用類固醇後1~2年,就會回復至正常值。

類固醇會直接與間接影響骨骼發育。其直接影響骨細胞的新陳代謝,包括延長破骨細胞的生存期,過度活化骨質再吸收作用、促使骨細胞凋亡、降低骨細胞前驅物的生成,最終降低骨質的形成;間接影響則是引起骨質流失,降低鈣的再吸收,抑制生長荷爾蒙及改變性荷爾蒙。

2. 氫離子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitors, PPIs)

許多大型觀察性研究指出,PPIs可能與骨質疏鬆或引起骨折風險有關。2010年美國食品與藥物管理局(FDA)發布警訊,建議PPIs藥品仿單應說明使用PPIs可能產生髖部、脊髓或徑向骨折之相關風險。PPIs增加骨折風險的機轉目前仍未知,推測可能與抑制胃酸分泌,降低腸道鈣吸收,導致增加骨質再吸收有關。但有趣的是,有研究顯示,PPI的使用會增加骨折的風險,但是H2-blocker卻不會。

許多研究評估,長期使用PPIs一年以上,證實會增加髖部骨折風險20%~62%及脊椎骨折40%~60%,短期使用PPI則與增加骨折風險無關,顯示PPIs造成骨折的風險與藥物使用時間的長短有關,但停藥後,骨折風險則降低。另外值得一提的是,研究顯示,如果病患已在服用bisphosphonates(雙磷酸鹽類,治療骨鬆的藥),再額外併用PPIs,則會增骨鬆的風險,故建議盡量縮短併用的時間或改為H2-blocker。

3. 抗癲癇藥物

抗癲癇藥物與患者骨質密度有很大的關係,特別是停經後婦女及65歲以上之男性,然而 phenytoin卻曾發生在年輕病人身上。許多抗癲癇藥物如:phenobarbital、phenytoin、carbamazepine會誘導cytochrome P-450(c-P450)酵素的活性,使vit D分解成無活性代謝物,進而降低鈣質的吸收,造成血中PTH上升,加速骨質的流失。Valproic acids為非c-P450酵素誘導劑,但仍被指出會加速骨質流失,有導致骨鬆引起骨折之風險。研究顯示,抗癲癇藥物增加骨折風險,與藥物的累積劑量及使用期間長短有關。抗癲癇藥物中,Levetiracetam比較不會造成骨質流失的現象。

需長期服用抗癲癇藥物的民眾,除了補充足夠鈣質之外,而須注意維生素D的攝取,建議服用非酵素誘導抗癲癇藥物的民眾,每天補充維生素D1000~1200IU;如果服用酵素誘導抗癲癇藥,則建議每天補充維生素D2000~4000IU。

4. Medroxyprogesterone acetate(MPA)

低劑量MPA(5~10mg/天)常與雌激素(estrogen)合併,用來作為停經後荷爾蒙之補充療法。雌激素對預防骨質流失沒有影響;但高劑量MPA用來治療婦科疾病與避孕,則可能增加骨質流失。Dopt MPA(DMPA)每季以肌肉或皮下注射,以抑制促性腺激素分泌及排卵,因降低雌激素生成,造成骨質密度BMD下降2%~8%。骨質流失最快是出現在使用藥物的前2年,大部分研究指出DMPA引起之骨鬆是可逆的,停藥後即可恢復。

5. Aromatase inhibitors (AIs)

AIs(如:exemestane、anastrozole、letrozole)可輔助治療停經後estrogen receptor(+)之乳癌。AIs會抑制cytochromeP-450(CYP-19)酵素及阻斷周邊雄激素轉換成雌激素,導致雌激素濃度下降,而造成骨質流失。

6. Gonadotropin-releasing hormone agonists(GnRHs)

GnRHs作用劑用於治療多囊卵巢症候群、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、停經前乳癌和前列腺癌。GnRHs作用劑會抑制促性腺激素(gonadotropin)使性腺機能減退,GnRHs與腦下垂體GnRHs受體結合,向下調節LH(luteinizing hormone)及FSH(folliclestimulatinghormone)的分泌,使卵巢功能受到抑制,雌激素生成減少,最後造成骨質流失。

雄性激素剝奪治療(androgen-deprivation therapy, ADT)用來治療轉移性攝護腺癌可有效增加病人存活時間,但使用ADT的第一年,病人骨質密度BMD下降2%~5%;使用五年後骨折風險會增加20%~50%。

7. Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)與serotonin norepinephrine reuptake inhibitors(SNRIs)

SSRIs(如:fluroxetine、sertarline、paroxetine、fluvoxamine、citalopram)與SNRIs(如:duloxetine)皆有研究指出可能造成骨質流失。成骨與破骨細胞上有血清素(serotonin)受體,經由endocrine、autocrine、paracrine等調節骨質的恆定,但因SSRIs引起骨折病人的骨質密度BMD並沒有下降,因此SSRIs可能有其它作用於骨質的機轉目前仍不清楚,而藥物使用劑量與時間長短皆與骨折風險有關。

8. Thiazolidinediones(TZDs)

TZDs類降血糖藥(如:rosiglitazone、pioglitazone)為胰島素的增敏劑,PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor γ)可控制脂肪、肝臟、肌肉的能量代謝轉換。這些蛋白質也控制骨骼的代謝轉換和細胞分化。目前認為活化PPARγ對骨骼的影響:(一)減少骨生成及增加骨吸收;(二)減少成骨細胞量及增加脂肪細胞量,促進破骨細胞新生。

目前還沒有已證實的、可降低TZDs所引起骨折風險的方法,建議使用此類藥物前,應先評估骨折風險,也應避免用於已有骨質疏鬆的病人。

9. Calcineurin inhibitors

Calcineurin inhibitors包括cyclosporine、tacrolimus免疫抑制劑,已被廣泛應用於預防器官移植排斥和自身免疫性疾病。該類藥品會骨質流失,而增加骨折風險,但雖然確切的機制尚不清楚。但研究顯示,該類藥物會間接地影響骨泌素及維生素D的代謝,進而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進症,造成骨質的流失。

該藥品增加骨折風險,與藥物的劑量及使用期間長短有關。

10. 抗凝血劑

針劑抗凝血劑-Heparin造成骨質流失的機轉為降低骨形成及增加骨吸收,長期使用heparin會降低骨質密度BMD,低分子量heparin比傳統heparin(unfractionated heparin)較不會影響骨質流失,但會抑制成骨細胞分化與其功能,導致骨形成降低。許多研究顯示,約30%孕婦使用heparin治療時會降低骨質密度BMD2.2%~3.6%,未懷孕婦女長期使用後導致脊柱骨折發生率約15%,且常見於開始治療後的6個月內;Heparin引起的骨質疏鬆具劑量依存性,停藥後幾乎可完全恢復。

口服抗凝血劑-warfarin會降低骨質密度、增加骨折風險,其作用機轉為降低γ-carboxylation及骨鈣蛋白(osteocalcin)。因長期使用heparin的主要族群為孕婦,因雙磷酸鹽可能導致胎兒骨骼生長缺陷,故無相關研究及建議指引用於預防或治療heparin或warfarin導致的骨質流失。對於高骨質疏鬆風險病人,目前僅能補充鈣及維生素D,而heparin則可考慮用LMWH或fondaparinux作取代。

圖表總結:

常見引起骨質疏鬆的藥物總結:類固醇等五種。(微笑藥師提供)
常見引起骨質疏鬆的藥物總結:抗凝血劑等五種。(微笑藥師提供)

三、如何正確選購鈣片

市面上鈣片種類眾多,「碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣、胺基酸螯合鈣」,常懂的我們不知如何挑選,事實上,沒那麼復雜!

第一步:看清「鈣含量」

同樣標示500毫克的鈣補充品,其鈣離子的含量未必相同。

很多鈣補充品所標示的是「鈣化合物」而非「鈣離子」的劑量,鈣化合物會隨著分子量大小而含有不同比例的鈣離子。如碳酸鈣(Calcium Carbonate)所含的鈣離子為40%,檸檬酸鈣(Calcium Citrate)則只有21%,胺基酸螯合鈣所含的鈣離子濃度大約為15%~18%、乳酸鈣(Calcium lactate)所含鈣離子約13%,而葡萄糖酸鈣的鈣含量只有9%。

舉例來說,標示檸檬酸鈣500毫克,實際含鈣離子只有105毫克;而標示碳酸鈣300毫克,實際則含鈣離子約120毫克。所以選購鈣補充品,首當看清楚「鈣離子」含量多寡:

不同鈣片、鈣質補充劑中的鈣離子含量及其吸收率。(微笑藥師提供)

至於之前吵得沸沸揚揚的「鈣質吸收率」的問題,除了胺基酸螫合鈣(80%)與檸檬酸鈣(35%)吸收度較高之外,其它的鈣製劑吸收度差不多落於25%~29%之間。

然而,吸收率高達80%的胺基酸螫合鈣,雖然吸收率高,但其所含鈣離子百分子僅15%~18%,若同樣以500毫克的碳酸鈣與胺基酸螫合鈣,其實際吸收的鈣離子為54與72毫克。考慮到經濟效益與保健功效之實質意義的平衡下,有需要花費高額購買僅宣稱其高吸收率的產品,仍是個問題。

第二步:吃胃藥、易脹氣便祕者,避開碳酸鈣

碳酸鈣需要胃酸的作用,才能分解出離子鈣。所以針對胃酸分泌不足或常期使用胃酸抑制劑或胃藥的人,建議選用非碳酸根的鈣製劑。由於碳酸根很容易與許多離子產生沉澱,故比較容易產生便祕現象。

另一方面,碳酸鈣因為碳酸的關係,容易在酸性環境下產生二氧化碳,所以有些人服用鈣片以後,會覺得胃脹脹的、打嗝或是脹氣,這些都是因為碳酸的關係,所以有些時候也會建議飯後服用,或改用非碳酸根的鈣製劑。

第三步:單次劑量,別超過500毫克

人體對鈣質的單次吸收高峰約在500毫克,超過500毫克以上,腸道對於鈣質的吸收力會下降,因此不要一次吃大於500毫克劑量的鈣片(主要因素為腸道面積有限,小腸本身對鈣質的吸收也有一定的飽和度,所以大於500毫克的劑量時,吸收飽和了,當然吸收度會開始下降,但不代表大於500毫克以上的劑量就不會吸收了喔)。

鈣質的每日建議攝取劑量,成人約為每日1000毫克,上限值為2500毫克(飲食攝取+補充劑攝取量)。攝取過多的鈣質,會讓腸道蠕動變慢,另一方面也會使大腸吸收更多的水分,容易導致便祕的現象。所以除了碳酸鈣易便祕外,過量攝取其它鈣制劑,也會有便祕的風險喔。

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<作者簡介:廖偉呈,中華民國註冊藥師,糖尿病衛教師,居家藥師照護合格藥師。本文網路授權轉載自微笑藥師網,微笑諮詢line@: smilerx>

責任編輯:李清風

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