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癌症「過度治療」因爲習慣 所以延續錯誤?

文/ Liz Szabo(KHN) 韓慧林編譯

癌症過度治療、檢查和手術很普遍,這些過度醫療不止昂貴,有些對患者明顯有害。(Shutterstock)

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安妮·丹尼森(Annie Dennison)是美國加州一位55歲的退休心理學家,她2016年被診斷患乳癌,一直聽從醫療團隊的建議,接受嚴苛的治療,希望能治癒疾病。

丹尼森說,在得知罹癌後,她嚇壞了。

除了腫瘤切除術、化療和其它藥物治療外,她還接受了爲期六週的放療。她說自己同意進行這漫長的放療方案,是因為她不知道還有其它選擇。

2010年——就在丹尼森診斷癌症的6年前——《新英格蘭醫學雜誌》上發表了一項醫學研究,研究顯示,三週的縮期放療和更長時間放療,治療效果一樣好。2011年,美國放射腫瘤協會(ASTRO)表示支持使用較短的療程。

2013年,該協會進一步明確告知醫生,對像丹尼森這樣的50歲以上、癌症體積較小且未擴散的女性,要先考慮短程放療。

「想到自己可能治療過度了,我就很擔憂。」丹尼森說,「但我希望其他人知道,他們是有選擇的。」

丹尼森的腫瘤科醫生David Khan解釋,他之所以給丹尼森長期的放療,是因為考慮到她進行了化療,若接受短期放療可能會增加副作用。他還表示, 2011年發布的最新放射治療指南不包括已經進行化療的患者。

然而,許多患者並沒有被告知他們有不同的治療選項。

癌症「過度治療」對患者有害,卻依然普遍

一項爲KHN健康新聞進行的分析發現,只有48%符合條件的乳癌患者使用短時放療療程,儘管長時治療會增加治療費用和不便。該調查分析了2017年上半年4,225例乳癌患者的治療記錄。這些女性患者都是50歲以上的早期乳癌患者。

這些數據「反映了改變規則有多難」,賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院放射腫瘤學副教授Justin Bekelman說。

約翰霍普金斯大學醫學院的外科和衛生政策教授Martin Makary認為, 在醫療系統中,過度治療現象氾濫,越來越多的病人和醫生開始擔心過度治療問題。

Makary說,從重複血液檢測到不必要的膝關節置換術,數百萬患者正在接受幾乎沒有任何好處的篩查、掃描和治療。根據Makary在2017年9月發表在科學期刊《公共科學圖書館:綜合》(Plos One)的一項調查,醫生們估計21%的醫療服務是不必要的。

發表於《Plos One》的調查顯示,約有21%的醫療服務是不必要的。(Plos One/大紀元製圖)

根據美國國家醫學科學研究院(NAM)在2009年的一份報告,不必要的醫療服務使醫療保健系統至少每年花費2,100億美元。

這些服務不止昂貴,有些對患者明顯有害。

達特茅斯衛生政策和臨床實踐研究所教授Lisa Schwartz舉例,對甲狀腺癌、前列腺癌、乳癌和皮膚癌的過度篩查,致使許多老年人接受不太可能延長生命的治療,而這些治療給病人造成不必要的痛苦和傷害。

「這算不良醫療。」加州大學舊金山分校教授Rebecca Smith-Bindman說。

「過時的」治療方法

德克薩斯大學Anderson癌症中心的放射腫瘤學副教授Benjamin Smith是2011年美國放射腫瘤協會醫療指南的主要起草人之一。他介紹,所有符合條件的乳癌患者都應接受更短時療程的放療。

Smith說,研究表明短時療程的副作用與傳統療法相同,甚至更輕。

「任何能提供過時的『長時放療』的治療中心,都能夠提供短時的療程。」Smith說。

目前正在更新專家指南的Smith還指出,沒有證據顯示,接受過化療的婦女如果接受短期的放療會有更多副作用,而且「沒有文獻證明,接受化療的患者如果接受爲期6週的放療,結果會更好」。

較短的療程還能節約費用。2014年《美國醫學會雜誌》(JAMA)上的一篇研究發現,接受長時放療的乳癌女性患者,在診斷後一年內的醫療費用增加近2,900美元。

乳癌過度治療的比率之高「令人震驚、駭人聽聞,令人無法接受。」乳癌行動組織(Breast Cancer Action)執行董事Karuna Jaggar說, 「這是利潤驅動的醫療系統視經濟利益高於女性健康和幸福的一個例子。」

Jaggar說,到醫院接受治療,對許多婦女、尤其是鄉村地區的婦女已經是一個負擔了。因此,鄉村乳癌患者比城市患者更有可能選擇通常不需後續放療的乳房全切術。

過度的癌症檢查

60歲的Meg Reeves認為,她在2009年接受的早期乳癌治療大部分是不必要的。回想起來,她覺得自己好像被「拿著重錘」對待一般。

當時,Reeves住在威斯康辛州的一個小鎮,每次去做放療要開車30英里到醫院。治療後,醫生給她做每年一次的血液檢查和核磁共振檢查,持續監測8年。血液檢查包括篩查腫瘤標誌物,目的是在症狀出現之前檢測復發徵象。

然而,自1997年以來,癌症專家多次否決使用這些昂貴的血液檢查和高級影像檢查。

對於像Reeves這樣的沒有復發跡象的早期乳癌倖存者來說,「這些測試沒有幫助,而且可能有害,」Fred Hutchinson癌症研究所的乳癌腫瘤學家兼健康經濟學家Gary Lyman說。而Reeves的醫生拒絕置評。

2012年,美國臨床腫瘤學會明確告訴醫生,不要為早期乳癌倖存者安排腫瘤標誌物檢測和高級影像檢查,如CT,PET和骨掃描。

然而這些檢查依然很普遍。

2017年6月,美國臨床腫瘤學會年會有一項研究報告顯示,2007~2015年期間,37%的乳癌倖存者接受了腫瘤標誌物篩查,有16%接受了高級影像檢查。這些婦女都沒有腫瘤復發症狀,如乳房腫塊等。

Lyman指出,除了浪費時間和讓患者擔心,這些掃描也讓患者接受不必要的輻射,一種已知的致癌因素。美國國家癌症研究所(NCI)的一項研究估計,美國所有癌症中有2%可能是由醫學影像檢查引起的。

不值得的經濟負擔

對於治療後接受高級影像監測的乳癌患者,治療結束後一年的平均醫療費用將近3萬美元。根據Lyman的研究,這比沒做這類後續檢查的患者多花費了11,600美元。接受癌症標記物監測患者的額外醫療費用將近6,000美元。

乳癌幸存者Reeves雖有醫療保險,但依然不得不賣掉房子來支付醫療費。Reeves說:「這在經濟上對我來說是毀滅性的。」

乳癌幸存者Reeves雖有醫療保險,但依然不得不賣掉房子來支付醫療費。(Meg Reeves提供)

「這是最糟糕的經濟傷害,因為你為無益的事情付出代價。」Hutchinson癌症預後研究所主任Scott Ramsey說。

Reeves說,即使是簡單的血液測試也是收費的。

重複地扎針——包括那些不必要的年度血液檢測——已經讓Reeves的左臂血管結疤,而她只有左臂可以用來抽血。

Reeves也擔心這麼多的影像學檢查可能有副作用。

治療結束後,她的醫生還用一種叫做钆的染料,給她進行每年一次的磁共振掃描。這種染料在大腦等器官會留下金屬沉積物,美國食品藥物管理局正在調查該染料的安全性。在癌症治療中遭受諸多痛苦後,Reeves不想再聽到有關自己健康的壞消息。

病人該為自己發聲

63歲的Kathi Kolb是來自羅德島州南京士頓的一名物理治療師,在2008年因早期乳腺經歷了超過七週、35次放療。她決心自己努力,找到另一種治療選擇。

「我需要支付賬單、沒有信託基金、也沒有一位高薪的丈夫。」Kolb說:「我需要儘快回去工作。」

Kolb就2018年加拿大一項研究諮詢過她的醫生(該研究後來在《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)上發表)。研究顯示,三週的放療是安全的。她的醫生同意嘗試。

即使是短期治療,她仍然遭受了皮膚灼傷、水泡、水腫、呼吸道感染和疲勞等痛苦症狀。她擔心如果當時接受整整7週的治療,這些症狀的嚴重度可能會加倍。

乳癌患者Kathi Kolb為避免過度治療,決定靠自己找到一種治療選擇。 (KHN)

「我為自己免除了一個月的折磨和不能工作(的麻煩)。」Kolb說,「 當我開始感覺快崩潰了的時候,我已經差不多治療完了。」

越來越多的醫療和病友團體致力於教育病人,要學會倡導自己的權益。

美國內科醫學委員會(ABIM)基金會於2012年發起「明智選擇」(Choosing Wisely)運動,旨在提高人們對過度治療的認識。這項運動有80個醫學團體參與,已經列出了500個應避免的事項,建議醫生不要為癌症提供不必要的放射療法,並避免在早期乳癌治療之後做腫瘤標記物篩查。

ABIM基金會執行副總裁Daniel Wolfson表示:「過去患者感覺『越多越好』。」「但是有時候『少才是多』。若能改變這種思維方式,將是一個重大成就。」

然而,Wolfson承認,僅僅強調這個問題是不夠的。

哈佛醫學院的衛生保健政策教授Bruce Landon說,許多醫生因爲習慣而守着過時的做法。

Landon說:「在醫療系統中,要我們放棄一項技術是很緩慢的事。」「人們認爲,『在我的職業生涯中我一直是這樣做的,為什麼要放棄呢?』」

許多醫生表示,他們是因為擔心被病人起訴「做得太少」而感到壓力,因此給病人預約「不必要的檢查」。還有醫生表示病人要求做這些檢查。

在調查中,一些醫生把過度治療歸咎於財政激勵措施,也就是會獎賞做得「更多」的醫生和醫院。凱特琳癌症紀念醫院醫療政策及結果中心主任Peter Bach介紹,每做一次放射治療,保險公司會支付醫生費用。例如,那些開出更長治療療程的人可以賺更多的錢。

加州大學舊金山分校教授Smith-Bindman表示,過度治療的原因不是為「錢」那麼簡單。她的研究顯示,在醫生不能從檢查中獲利的醫療機構中,昂貴影像檢查的使用也有所增加。

「我不認為這是錢的緣故。」Smith-Bindman說: 「我認為我們的醫療系統無法讓病人得到應有的照顧。這個系統已經漏洞百出。」

丹尼森說,她希望讓乳癌患者們學習、了解新的治療方案,並鼓勵他們發聲。

她說:「病人需要說出,『我想這樣做,因為這是我的身體。』」

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<本文原載於Kaiser Health News(KHN)。KHN是報導健康話題的非營利新聞組織,為Kaiser Family Foundation的獨立編輯項目,不隸屬於Kaiser Permanente。>

責任編輯:李清風

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