第八节 救护技术员制度的起源
根据欧美和台湾的研究，启动紧急救护系统的案例当中，仅有百分之十到三十是确实需要紧急救护的，其余的通常只要运送到医院的交通工具。在某些国家，启动紧急医疗系统的电话分为两组，一组是“需要紧急救护”，另一组是“需要救护”，救护车到达现场的时效和收费也不一样。
大部分国家的报案机制虽然是采取同一组电话号码，但报案中心的派遣员根据电话描述和标准流程来鉴别严重度，派遣不同等级的救护技术员到现场处理。
那么，在确实紧急的案例中，如果医师也到现场，会不会比起单纯地派遣救护技术员来得有帮助呢？在某些欧洲国家，例如法国，医师多半会到现场协助，这是因为大部分的医疗体系属于公医系统，医师和救护技术员的薪资差异不大，所以有许多医师在紧急医疗系统里工作。
另一方面，某些欧陆的医院在硬体上并没有所谓的急诊部门，更没有急诊医学专科的认证，所以必须在病患送达医院之前先做好急救处置，并判定科别的归属。换句话说，欧陆的紧急医疗系统比较偏向健康照护的性质，而美加等国的，则比较倾向公众安全的体系。
欧陆的紧急医疗系统有其不得不然的社会结构，但这并不表示医师在事故现场的表现一定会优于救护技术员。在美国和大部分亚洲国家，救护技术员的现场处置通常是依据标准作业流程，医师并不到现场。
在少数状况下，需要即时征询医疗的专业意见，则是经由线上医疗指导。救护技术员可以打电话或透过无线电，连络后送医院的急诊医师，征询意见，取得授权处置。在较具规模的都市，紧急医疗系统可能雇用专职的医师，全天候负责线上的医疗指导。
欧陆、美加、亚洲的研究显示，就到院前心肺停止的案例而言，训练充足的救护技术员通常可以在现场完成必要的处置，医师并不需要亲临指导。救护技术员的专业制度，至今只有四十余年的历史。萨法医师在一九六七年于匹兹堡推行自由之家救护车计划，从贫民区招募四十名志工加以训练。
三百个小时课程之后，必须经医师指导在救护车见习九个月，除此，还必须在急诊处、开刀房、加护病房学习临床经验。一九六八年开始，这群志工加入到院前救护的行列，成效斐然。这些受过专业训练，在医院之前实施紧急救护的人员，就称为紧急医疗救护技术员，简称为“救护技术员”（EMT）。
萨法医师建议全市实施到院前救护员的训练，但市政府财务困难，计划因而搁置。值得一提的是，他在一九五八年提出口对口人工呼吸急救法，是现代心肺复苏术的原型。口对口人工呼吸是伊兰医师在一九四六年观察到的现象，他说服了萨法医师，发展成一套较具有系统的操作方式。
一九六九年，心脏科医师格拉夫在洛杉矶引进新制度，要心脏加护护士待命，必要时随同救护车到事故现场处理。同年，克立历医师则在医院内训练一群年轻有为的救火员，经由医护人员监督，足以在现场实施一定程度的医疗措施。
这两种新制度的确都有效果，但在当时，接获报案时，如果有可能需要实施医疗行为，救护车就必须先到医院载医师或护士，才一同前往现场急救，浪费不少时间。救火员与紧急救护的关系密切，这传统由来已久，但要把它系统化，甚至以法规化，过程却极为艰辛。
一九七○年，汉于洛杉矶推行法案，试图让救火员在事故现场，可以合法实施某些原本只有医师或护士才能操作的医疗行为。这项法案引起医师公会和护理公会的强烈反弹，不愿意将象牙塔内的权力下放给他们称之为“救火栓牛仔”的救火队员。
消防局长也大表不满，认为消防员只应该专注于消防业务，不要脖子上挂着听诊器，口袋里又藏着血压计，到处乱跑。当时加州州长雷根原本要否决这法案，但汉所提出跨区域到院前救护系统的愿景，使雷根想起他父亲因心肌梗塞过世，原因便是救护车不愿意跨越行政边界送医。
雷根在同年七月十五日批准这法案，六百万美金经费投入救护技术员训练与相关规划。该州参议员魏德沃斯以及众议员陶森着力甚多，所以这法案称为魏德沃斯－陶森法案，而汉则被尊称为美国的救护技术员之父。
在一九六五年到一九七○年之间，美国骨外科医师学会开办了救护技术员训练课程，每年约训练二千二百五十名人员。他们编写的教科书经过多年改版，至今仍是救护技术员训练的标准教材之一。
全国统一的训练课程在一九七五年由交通部颁订，当时救护技术员分为三级：第一级需要接受七十到一百个小时的课程，第二级要再加上三到四个月在医院训练，第三级则要二到四年的医院训练及学校教育，通常还要大学学历。两年后，这计划已经在全美国培育出八千到一万名救护技术员。美国的救护技术员学会）则在一九七六年成立。
有鉴于民众需求，美国国会在一九五八年开始研拟紧急事故单一报案窗口的可能性。经过十年的讨论，终于在一九六八年二月，阿拉巴马州的黑利维尔市率先选用九一一这个数字作为报案电话，受理中心则架设在警察局。
这是单一报案窗口的滥觞，随后这制度也通行全美国。纽约市也在一九七二年成立紧急医疗系统联络中心，只要紧急状况就可以直接拨打九一一求救，不必再翻找个别的救护队电话。
一九七三年，国会通过紧急医疗援助法案，要求所有的社区都必须提供某种形式的紧急医疗服务。这法案也建议，紧急医疗系统的规划至少应包含十五个面向：人力资源、训练、通讯、运输、设施管理、重症治疗、公众安全、使用者满意度、医疗照护可近性、病患转送、病患资料保存、群众资讯和教育、品质评估、灾难规划、互助协定。
其后，更多面向也持续提出，例如政策规范、医疗指导与标准作业流程、研究、资源管理、品质管理与改进、伤害预防、医疗派遣与到达前医疗指引、管理资讯系统、内部即时通报系统、公众与媒体关系、财务、立法、风险管理等等，都广受讨论。
这段期间，一些影响力甚广的新闻节目，比如“六十分钟”，开始关注紧急医疗这个议题；国家广播网制作的电视偶像剧“EMERGENCY”，也传神地描绘了救护技术员的工作和生活。
一夜之间，“救护技术员”成为耳熟能详的词汇，民众开始要求地方政府也建置他们在电视上所看到的救护系统。这种氛围之中，紧急医疗系统在短短十年间出现革命性的进展。
一九八一年，雷根总统批准了预算统合协调法案（简称COBRA），试图整合联邦政府的经费。当时的医疗保险引进诊断相关组群的给付制度，许多创伤中心不堪亏损而中止营运，有些医院也因为经济因素而不愿意接收急重症伤病患，特别是那些救护车转送而来的。
一九八五年，COBRA纳入子法案，明确要求各医院不得拒绝急性伤病患。此后，紧急健康照护体系逐渐步上正轨，紧急医疗系统也在急重症医疗中扮演着极为重要的环节。
美国的紧急医疗系统经过多年发展，各地区的制度各有特色：有民众志愿性质的，有附属于医院的，有根基于消防的（类似于台湾的体系），有外包给民间救护车公司的，也有混合型的。救护车出勤的费用相当可观，而且通常政府的紧急医疗系统也有收费，以维持救护设备和人员训练。
平均一次救护车出勤，以出勤整体时间半小时至一小时来计，约收取三百至七百元美金，收费的机制通常是透过医疗保险体系。要建立这些机制，系统之内（例如救护技术员、医护人员）和系统之外（例如群众、政府行政机关、政治团体、媒体）的成员必须有相当程度的互信。@(待续)
摘编自 《灾难最前线：紧急医疗系统的运作》 猫头鹰出版社 提供
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