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35岁后警惕骨质疏松 药师公开选钙片秘诀

文/廖伟呈(居家药师照护合格药师)

哪些常见药物引起骨质疏松?选择钙片时必须注意哪些细节?(Shutterstock/大纪元制图)

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钙质与维生素D摄取不足,没有趁年轻存好骨本,年过35岁之后往往面临骨质疏松的窘境,甚至增加骨折的风险。但大家知道吗?事实上我们服用的药品,也有可能造成我们骨质流失。

笔者节录常见引起骨质疏松药物,以及面临钙片选择时,必须注意哪些细节。

一、骨质的新陈代谢:35岁是转折点

骨头这个活组织,富含胶原蛋白及矿物质,这些物质会让骨头变得有弹性而且具有很强的支撑性。

人体的骨质从幼年到青春期到成年前期,这些阶段骨质的“储存”大于“代谢”,达到高峰期约是25~30岁。但40岁后无论男女,骨质密度将慢慢走下坡。之后年龄愈大,骨骼代谢就容易失衡。骨质流失之后,就容易让骨头变得易碎、有孔洞,甚至进展成骨质疏松症,而导致骨折。

骨骼每天都在进行新陈代谢,身体的骨骼组织里有两种主要细胞:“蚀骨细胞”和“造骨细胞”。“蚀骨细胞”负责移除、吸收老旧或受伤的骨头;“造骨细胞”负责制造新的骨头。35岁以前,造骨细胞运作得比蚀骨细胞频繁,因此骨骼中,骨小梁量很多、空隙很小,骨骼是健康且坚固的。35岁之后,蚀骨细胞运作快于造骨细胞制造骨头的速度,使得骨质流失,骨小梁减少、孔隙增加。如果加上饮食习惯、药物或其它因素,更会加剧骨质密度流失的状况,甚至演变成“骨质疏松”。

“骨质疏松症”可分为原发性和次发性。“原发性骨质疏松症”又可分成“停经后骨质疏松症”和“老年性骨疏松症”两类,这主要是由于骨骼代谢不平衡所引起;“次发性骨质疏松症”则是由于许多其它疾病引致的结果,例如副甲状腺机能亢进、肝脏疾病、肾脏疾病、肠道钙吸收不良、服用类固醇等等状况所引起。

目前骨质疏松症主要常见的有两种评分系统,也就是T score跟Z score。DXA检查可预测个体未来发生骨折风险高低的最重要判断依据。若将DXA结果值与30岁健康成人的最佳骨密度或颠峰骨密度比较,算出一个比较值,称为T评分。世界卫生组织根据骨密度值T评分,定义骨质疏松症的分级方式:

世界卫生组织根据骨密度值T评分,定义骨质疏松症的分级方式。(微笑药师提供)

T评分越负值,表示骨密度越低,骨质疏松症越严重,则未来发生骨折的风险也越高。若将个人测得的骨密度与同年龄人的平均骨密度进行比较,而非与30岁健康成人相比,其所得为Z评分;Z评分有助于发现某种潜在疾病所导致的骨质流失。

二、常见引起骨质疏松的10种药物

除了年龄、饮食习惯、疾病外,也有可能是药物引起的骨质疏松。以下为2017年药学杂志第三卷第二期整理常见引起骨质疏松的药物,供大家参考:

1. 类固醇

最常联想到的药物就是类固醇。研究显示,使用类固醇的病人约30%~50%会发生骨折,即使低剂量(prednisone 3~10mg/天)仍有骨折风险。每天使用7.5毫克的Prednisolone,脊椎及髋骨骨折风险高5倍;每天使用10毫克,连续90天,骨折风险甚至高了17倍,尤其对于停经女性及年长者,影响更大。骨折风险在停用类固醇后1~2年,就会回复至正常值。

类固醇会直接与间接影响骨骼发育。其直接影响骨细胞的新陈代谢,包括延长破骨细胞的生存期,过度活化骨质再吸收作用、促使骨细胞凋亡、降低骨细胞前驱物的生成,最终降低骨质的形成;间接影响则是引起骨质流失,降低钙的再吸收,抑制生长荷尔蒙及改变性荷尔蒙。

2. 氢离子帮浦抑制剂(Proton pump inhibitors, PPIs)

许多大型观察性研究指出,PPIs可能与骨质疏松或引起骨折风险有关。2010年美国食品与药物管理局(FDA)发布警讯,建议PPIs药品仿单应说明使用PPIs可能产生髋部、脊髓或径向骨折之相关风险。PPIs增加骨折风险的机转目前仍未知,推测可能与抑制胃酸分泌,降低肠道钙吸收,导致增加骨质再吸收有关。但有趣的是,有研究显示,PPI的使用会增加骨折的风险,但是H2-blocker却不会。

许多研究评估,长期使用PPIs一年以上,证实会增加髋部骨折风险20%~62%及脊椎骨折40%~60%,短期使用PPI则与增加骨折风险无关,显示PPIs造成骨折的风险与药物使用时间的长短有关,但停药后,骨折风险则降低。另外值得一提的是,研究显示,如果病患已在服用bisphosphonates(双磷酸盐类,治疗骨松的药),再额外并用PPIs,则会增骨松的风险,故建议尽量缩短并用的时间或改为H2-blocker。

3. 抗癫痫药物

抗癫痫药物与患者骨质密度有很大的关系,特别是停经后妇女及65岁以上之男性,然而 phenytoin却曾发生在年轻病人身上。许多抗癫痫药物如:phenobarbital、phenytoin、carbamazepine会诱导cytochrome P-450(c-P450)酵素的活性,使vit D分解成无活性代谢物,进而降低钙质的吸收,造成血中PTH上升,加速骨质的流失。Valproic acids为非c-P450酵素诱导剂,但仍被指出会加速骨质流失,有导致骨松引起骨折之风险。研究显示,抗癫痫药物增加骨折风险,与药物的累积剂量及使用期间长短有关。抗癫痫药物中,Levetiracetam比较不会造成骨质流失的现象。

需长期服用抗癫痫药物的民众,除了补充足够钙质之外,而须注意维生素D的摄取,建议服用非酵素诱导抗癫痫药物的民众,每天补充维生素D1000~1200IU;如果服用酵素诱导抗癫痫药,则建议每天补充维生素D2000~4000IU。

4. Medroxyprogesterone acetate(MPA)

低剂量MPA(5~10mg/天)常与雌激素(estrogen)合并,用来作为停经后荷尔蒙之补充疗法。雌激素对预防骨质流失没有影响;但高剂量MPA用来治疗妇科疾病与避孕,则可能增加骨质流失。Dopt MPA(DMPA)每季以肌肉或皮下注射,以抑制促性腺激素分泌及排卵,因降低雌激素生成,造成骨质密度BMD下降2%~8%。骨质流失最快是出现在使用药物的前2年,大部分研究指出DMPA引起之骨松是可逆的,停药后即可恢复。

5. Aromatase inhibitors (AIs)

AIs(如:exemestane、anastrozole、letrozole)可辅助治疗停经后estrogen receptor(+)之乳癌。AIs会抑制cytochromeP-450(CYP-19)酵素及阻断周边雄激素转换成雌激素,导致雌激素浓度下降,而造成骨质流失。

6. Gonadotropin-releasing hormone agonists(GnRHs)

GnRHs作用剂用于治疗多囊卵巢症候群、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、停经前乳癌和前列腺癌。GnRHs作用剂会抑制促性腺激素(gonadotropin)使性腺机能减退,GnRHs与脑下垂体GnRHs受体结合,向下调节LH(luteinizing hormone)及FSH(folliclestimulatinghormone)的分泌,使卵巢功能受到抑制,雌激素生成减少,最后造成骨质流失。

雄性激素剥夺治疗(androgen-deprivation therapy, ADT)用来治疗转移性摄护腺癌可有效增加病人存活时间,但使用ADT的第一年,病人骨质密度BMD下降2%~5%;使用五年后骨折风险会增加20%~50%。

7. Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)与serotonin norepinephrine reuptake inhibitors(SNRIs)

SSRIs(如:fluroxetine、sertarline、paroxetine、fluvoxamine、citalopram)与SNRIs(如:duloxetine)皆有研究指出可能造成骨质流失。成骨与破骨细胞上有血清素(serotonin)受体,经由endocrine、autocrine、paracrine等调节骨质的恒定,但因SSRIs引起骨折病人的骨质密度BMD并没有下降,因此SSRIs可能有其它作用于骨质的机转目前仍不清楚,而药物使用剂量与时间长短皆与骨折风险有关。

8. Thiazolidinediones(TZDs)

TZDs类降血糖药(如:rosiglitazone、pioglitazone)为胰岛素的增敏剂,PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor γ)可控制脂肪、肝脏、肌肉的能量代谢转换。这些蛋白质也控制骨骼的代谢转换和细胞分化。目前认为活化PPARγ对骨骼的影响:(一)减少骨生成及增加骨吸收;(二)减少成骨细胞量及增加脂肪细胞量,促进破骨细胞新生。

目前还没有已证实的、可降低TZDs所引起骨折风险的方法,建议使用此类药物前,应先评估骨折风险,也应避免用于已有骨质疏松的病人。

9. Calcineurin inhibitors

Calcineurin inhibitors包括cyclosporine、tacrolimus免疫抑制剂,已被广泛应用于预防器官移植排斥和自身免疫性疾病。该类药品会骨质流失,而增加骨折风险,但虽然确切的机制尚不清楚。但研究显示,该类药物会间接地影响骨泌素及维生素D的代谢,进而导致继发性甲状旁腺功能亢进症,造成骨质的流失。

该药品增加骨折风险,与药物的剂量及使用期间长短有关。

10. 抗凝血剂

针剂抗凝血剂-Heparin造成骨质流失的机转为降低骨形成及增加骨吸收,长期使用heparin会降低骨质密度BMD,低分子量heparin比传统heparin(unfractionated heparin)较不会影响骨质流失,但会抑制成骨细胞分化与其功能,导致骨形成降低。许多研究显示,约30%孕妇使用heparin治疗时会降低骨质密度BMD2.2%~3.6%,未怀孕妇女长期使用后导致脊柱骨折发生率约15%,且常见于开始治疗后的6个月内;Heparin引起的骨质疏松具剂量依存性,停药后几乎可完全恢复。

口服抗凝血剂-warfarin会降低骨质密度、增加骨折风险,其作用机转为降低γ-carboxylation及骨钙蛋白(osteocalcin)。因长期使用heparin的主要族群为孕妇,因双磷酸盐可能导致胎儿骨骼生长缺陷,故无相关研究及建议指引用于预防或治疗heparin或warfarin导致的骨质流失。对于高骨质疏松风险病人,目前仅能补充钙及维生素D,而heparin则可考虑用LMWH或fondaparinux作取代。

图表总结:

常见引起骨质疏松的药物总结:类固醇等五种。(微笑药师提供)
常见引起骨质疏松的药物总结:抗凝血剂等五种。(微笑药师提供)

三、如何正确选购钙片

市面上钙片种类众多,“碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙”,常懂的我们不知如何挑选,事实上,没那么复杂!

第一步:看清“钙含量”

同样标示500毫克的钙补充品,其钙离子的含量未必相同。

很多钙补充品所标示的是“钙化合物”而非“钙离子”的剂量,钙化合物会随着分子量大小而含有不同比例的钙离子。如碳酸钙(Calcium Carbonate)所含的钙离子为40%,柠檬酸钙(Calcium Citrate)则只有21%,氨基酸螯合钙所含的钙离子浓度大约为15%~18%、乳酸钙(Calcium lactate)所含钙离子约13%,而葡萄糖酸钙的钙含量只有9%。

举例来说,标示柠檬酸钙500毫克,实际含钙离子只有105毫克;而标示碳酸钙300毫克,实际则含钙离子约120毫克。所以选购钙补充品,首当看清楚“钙离子”含量多寡:

不同钙片、钙质补充剂中的钙离子含量及其吸收率。(微笑药师提供)

至于之前吵得沸沸扬扬的“钙质吸收率”的问题,除了氨基酸螫合钙(80%)与柠檬酸钙(35%)吸收度较高之外,其它的钙制剂吸收度差不多落于25%~29%之间。

然而,吸收率高达80%的氨基酸螫合钙,虽然吸收率高,但其所含钙离子百分子仅15%~18%,若同样以500毫克的碳酸钙与氨基酸螫合钙,其实际吸收的钙离子为54与72毫克。考虑到经济效益与保健功效之实质意义的平衡下,有需要花费高额购买仅宣称其高吸收率的产品,仍是个问题。

第二步:吃胃药、易胀气便秘者,避开碳酸钙

碳酸钙需要胃酸的作用,才能分解出离子钙。所以针对胃酸分泌不足或常期使用胃酸抑制剂或胃药的人,建议选用非碳酸根的钙制剂。由于碳酸根很容易与许多离子产生沉淀,故比较容易产生便秘现象。

另一方面,碳酸钙因为碳酸的关系,容易在酸性环境下产生二氧化碳,所以有些人服用钙片以后,会觉得胃胀胀的、打嗝或是胀气,这些都是因为碳酸的关系,所以有些时候也会建议饭后服用,或改用非碳酸根的钙制剂。

第三步:单次剂量,别超过500毫克

人体对钙质的单次吸收高峰约在500毫克,超过500毫克以上,肠道对于钙质的吸收力会下降,因此不要一次吃大于500毫克剂量的钙片(主要因素为肠道面积有限,小肠本身对钙质的吸收也有一定的饱和度,所以大于500毫克的剂量时,吸收饱和了,当然吸收度会开始下降,但不代表大于500毫克以上的剂量就不会吸收了喔)。

钙质的每日建议摄取剂量,成人约为每日1000毫克,上限值为2500毫克(饮食摄取+补充剂摄取量)。摄取过多的钙质,会让肠道蠕动变慢,另一方面也会使大肠吸收更多的水分,容易导致便秘的现象。所以除了碳酸钙易便秘外,过量摄取其它钙制剂,也会有便秘的风险喔。

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<作者简介:廖伟呈,中华民国注册药师,糖尿病卫教师,居家药师照护合格药师。本文网路授权转载自微笑药师网,微笑咨询line@: smilerx>

责任编辑:李清风

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