【大纪元2020年01月24日讯】（英文大纪元专栏作家Simon F. Haeder/高杉编译）当民主党总统候选人聚集在爱荷华州进行第七场辩论时，伊朗问题和美国外交政策可能会成为中心话题。
但是对于许多美国人来说，医疗保险问题仍然是最重要的、最有争论的话题。毫无疑问，当晚所有六位候选人都将会使用诸如“医保全面覆盖”（Universal coverage）、公共选项医保（Public option）、“全民医保”（Medicare for All）和单一支付者（Single-payer）等名词、术语来谈论他们自己的医疗改革提案。
这些术语的意思是什么呢？在爱荷华州举行辩论的各位民主党总统候选人在把医保的覆盖面扩大到全体美国人的问题上的立场都是什么呢？
首要问题：谁会被医疗保险所覆盖？
大多数西方国家都确保每个生活在他们国家的人都有机会获得医疗保险，这就是所谓的“医保全面覆盖”。一般来说，这种全面覆盖的范围包括获得所有必要的服务和福利，同时保护个人免受过高医疗成本的影响。
但美国是个例外。即使是美国的《患者保护与平价医疗保险法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）也只是创造了所谓的“近乎全民医保”，剩下了数以百万计的美国人没有保险。
从政策角度来看，实现全民医疗保险是一个值得努力的目标。有大量证据表明，“医保全面覆盖”总体上改善了个人的健康和财务安全。
但单一的途径无法实现“医保全面覆盖”。实现了这一目标的国家都是利用不同的方式共同实现了这一目标的。各位民主党总统候选人都同意，他们的最终目标是使医保覆盖所有人。然而，他们在如何以及以多快的速度达到这个目的的问题上存在着很大的分歧。
单一付款人、全面付款人与医疗社会化
实现全民医保的其中一个方法就是建立一个“单一付款人体系”（Single-Payer Systems）。这意味着一个实体，最有可能是政府，将是唯一和专门负责支付医疗产品和服务的机构。简而言之，支付医疗保健费用将被社会化。
而事实上，政府往往是占主导地位的但不是唯一的支付人，并允许补充保险或允许个人支付替代或额外服务。单一付款人制度可能仅限于提供灾难性保险，同时允许私人保险提供额外福利。
支持者经常赞扬单一付款人制度的管理简单，而且单一付款人制度也不会根据个人的医疗状况将他们分成不同的保险范围。单一付款人制度还能够利用其绝对的市场和预算权力来控制成本。
单一付款人制度不应与所谓的全面付款人（All-Payer Systems）相混淆，就像德国那样。在全面付款人系统中，一些私营实体联合起来，为医疗保健服务和福利共同制定价格。单一付款人制度也不应该等同于社会化医疗，一个完全由政府所有和经营的医疗系统，例如英国的情况和公立医院，或像美国的退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration in the United States）那样。
参议员桑德斯（Sanders）和沃伦（Warren）强烈支持将美国的医疗保健系统改为单一付款人系统。所有其他民主党候选人都对此表示了有限的支持，同时也都没有否认单一付款人制度是医疗改革的最终目标。
进步人士的最爱：全民医保
被讨论最多的民主党医疗改革提案“全民医疗保险”（Medicare for All）特别提到了“联邦老年人医疗保险制度”（Medicare），这个医疗保险计划覆盖了美国大多数老年人。然而，许多人并没有认识到，传统的老年人医疗保险制度的福利有限，而且往往需要大笔的自付费用。
实质上，“全民医疗保险” （Medicare for All）提案只是借用了“老年人医疗保险制度”（Medicare）的名称，同时在美国实施单一付款人制度，提供慷慨的福利待遇。
正如它的两个最热心的拥护者：佛蒙特州参议员伯尼‧桑德斯（Bernie Sanders）以及马塞诸塞州民主党人伊莉莎白‧华伦（Elizabeth Warren）所提议的，全民医保将取消所有私人保险。它将通过税收来筹集资金，而且即使有自付成本，也是非常有限的。
实施全民医疗保险制度的一个特殊的政治障碍就是，它会使医疗保险的总成本成为一个显而易见的焦点。这是因为它集合了整个国家的所有过高的医疗开支。按照单一付款人制度，预计从2022年到2031年，美国总的医疗支出大约为60万亿美元。这就给人造成了一种成本过高的感觉，而且大部分只是以当前的成本为基准。
此外，它还将对美国人目前关于医疗保险的体验造成重大干扰，因为将会有数以亿计的美国人不得不放弃目前的保险。他们中的许多人肯定会对此感到不安，因为他们中的绝大多数人都认为自己目前的保险很好。
其他四位民主党候选人就广泛地谈到了这些担忧，称系统性混乱和缺乏广泛的政治支持将阻碍向全民医保的快速过渡。
温和派的回应：“公共选择”（Public Option）
并不是所有的民主党人都主张对美国现行的医疗保健体系进行彻底的改革。
大多数民主党总统候选人都支持进一步扩大《平价医疗法案》（Affordable Care Act）范围。在乔‧拜登（Joe Biden）的领导下，这些提案包含了所谓的“公共选择”（public option）和一系列的监管改革。这些建议将在很大程度上保留现有的医疗保健系统的结构，并保留私人保险的作用。
在2010年关于《平价医疗法案》的辩论中，“公共选择”一词首次获得了关注。当时，进步派民主党人试图将一家政府经营的保险公司纳入《平价医疗法案》市场。然而，最新的“公共选择”概念明显比《平价医疗法案》更具变革性。它将对每一个美国人开放，无论他们是自己购买保险还是从雇主那里获得保险。这家上市保险公司还将利用其市场影响力，协商出更优惠的价格。
已经有四位民主党候选人公开表示强烈支持“公共选择”医保，这些人包括拜登、前南本德市（South Bend）市长皮特‧布蒂吉格（Pete Buttigieg）、明尼苏达州民主党参议员艾米‧克罗布查尔（Amy Klobuchar）和汤姆‧斯泰尔（Tom Steyer）。
同时，沃伦也表示支持在向全民医保过渡期间实行“公共选择”医保。随着时间的推移，“公共选择”医保可能成为通向单一付款人体系的桥梁。
尽管民主党候选人在医疗改革问题上基本上分为两个阵营，但他们普遍认为，提供负担得起的医疗保险覆盖率至关重要。在做出必要的调整之前，所有民主党候选人都强烈支持目前的《平价医疗法案》。
与共和党医保计划的对比
在《平价医疗法案》被签署成为法律将近10年后，共和党尚未能够出台一项全面医疗改革提案。然而，毫无疑问，共和党的医疗改革将会看起来与民主党大相径庭。
虽然所知细节仍然很少，但共和党的任何改革都可能会消除《平价医疗法案》的许多旨在扩大覆盖面的措施。数以百万计的美国人由于该法案获得了医疗保险，因为他们被允许在26岁之前继续享受父母的医疗保险。还有数百万人因为“医疗补助计划”（Medicaid）或《平价医疗法案》市场的扩大而获得了保险，通常都是在有保费补贴的帮助下获得的。
共和党人还可能会改变“医疗补助计划”（Medicaid），该保险计划覆盖了近7000万美国人。他们会通过限制联邦政府对医疗补助的财政补贴来达到这一目的。
最后，他们可能还会取消许多（如果不是全部的话）《平价医疗法案》的保险市场改革措施。例如，这些措施包括保证承保之前存在的条件，以及禁止保险公司针对福利实行年限和寿命限制。
由于双方都在谈论改革，政治现实使得共和党和民主党都不太可能在短期内取得成功。
然而，随着不断有法律诉讼在威胁着《平价医疗法案》法案，美国人很快就会发现，大多数人支持的现行体系已经瓦解。当然，这会导致在《平价医疗法案》之前存在的医疗保险制度被重新恢复，而那个制度很少有人会认可，而且能够满足的医疗保险覆盖需求也要少得多。
作者简介：
本文作者西蒙·海德（Simon F. Haeder）是宾夕法尼亚州立大学（Pennsylvania State University）的公共政策助理教授。
原文Heading Into Iowa: Where Do the Democratic Candidates Stand on Health Care Coverage? 刊登于英文《大纪元时报》。
本文所表达的是作者的观点，并不一定反映《大纪元时报》的观点。
责任编辑：叶紫微 #◇
