胆道结石
近年来由于腹腔镜胆囊切除术的发明，对于胆囊与总胆管结石病患可由内科先行取石再由外科用腹腔镜摘除胆囊，确可缩短住院日数与避免术后T形管的放置。内视镜胆道取石的先决条件是结石必需比胆管小，才能顺利由乳突取出。在取石前需将乳突切开(EST)，切开的大小需视结石大小，结石越大，开口也应越大，才不会在拉出结石时造成困难。结石太大的，就需碎石，让石头变小才能顺利由乳突取出（图1）。
图1：较大总胆管结石，乳突切开后碎石取出
有出血倾向的患者（如肝硬化），或乳突位置不佳（如胃切除、乳突旁憩室），切开乳突较易引起出血或穿孔，可行内视镜乳突气球扩张术（EPBD）。乳突可以气球扩张打开，方便取石（图2）。
图2：乳突旁憩室，乳突气球扩张后取石
EST与EPBD的并发症稍有不同。EST的出血概率较EPBD稍高，本院约2%；EBPD病患少有出血。术中、术后上腹疼痛以EPBD较多，较难处理的是胰脏炎（约2-5%），有时重度病患还需延长住院。在某些高危险病患，也有死亡病例报告。其他的并发症还有穿孔(1%)，术后感染(1%)等。这些并发症并非都需外科治疗，出血可以作内视镜止血；胰脏炎一般是轻度；穿孔约一半以上可以保守疗法治愈；如果感染可以放引流管后得到控制。
胆道引流
内视镜胆道引流是用来暂时息解决胆管阻塞的方法。主要的适应症有胆石症并急性胆管感染、良性或恶性胆管阻塞、术后胆汁渗漏(bile leak)引流等，终于内科医师也可以解决外科医师因手术所发生的并发症了。依引流所用的导管可分为内视镜鼻胆管引流(endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)、逆行性内视镜胆管引流(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)、胆道金属支架(biliary metallic stent)
ENBD catheter是6F或7.5F的长塑胶导管，我们在内视镜与X透视下，先将导线(guide wire)放到理想的部位(超过胆石、狭窄部位或胆道渗漏处)，再将导管沿导线(over the wire)，引流阻塞部位或渗漏部位的胆汁。导管经口鼻转换后，导管如鼻胃管般的经食道由鼻而出。在急性胆管炎，需紧急胆管减压病例，是救命的利器。
ERBD是将塑胶支架(plastic stent)沿导线用pusher推入胆管，一端引流狭窄部上游，一端开口于乳突，使胆汁直接流入十二指肠（图3）。塑胶支架多为10Fr，较ENBD内径大，较不易阻塞，一般状态可维持3至4个月。通常用于诊断治疗方向清楚的病患，如对于肿瘤的姑息治疗病患、年老胆管结石或狭窄而不开刀病患、外科bile leak需较长期引流病患。
图3：总胆管恶性阻塞，置入塑胶支架
胆道金属支架是使用不銹钢或记形金属丝织成网状金属管，因其弹性极佳，可被拉长压缩，以外套管包住，形成8Fr管状导管。当这导管进入胆道适当位置后，将外套拉除，记形金属立刻回复原形(self-expandable)，成为8mm-10mm管径的支架(self-expanding metal stent)（图4）。
图4：胆道金属支架放置
当支架张开后，即无法收回，上皮与肉芽组织会长入网状缝隙，支架便不易取出。所以金属支架一般不用于良性狭窄，而主要用于恶性肿瘤所引起的胆管阻塞。金属支架因其管径较塑胶支架为大（图5），因此可得较好的胆道引流与较长的畅通时间，一般可维持6个月到1年以上的畅通，对存活期不长的姑息治疗病患，可得较好的胆道引流。
图5：左图塑胶支架的管径较小，右图金属支架展开后的管径较大
支架的阻塞主要是由于肿瘤长入支架内(tumor ingrowth)，或肿瘤的长度超过了近端支架的开口(tumor overgrowth)。胰脏、胆管、胆囊恶性肿瘤或转移淋巴节也会侵犯十二指肠，造成肠道阻塞，胃液无法排空。内视镜治疗也可为十二指肠阻塞病患提供金属支架引流，重建肠道畅通，解决癌症病患呕吐腹胀问题（图6）。
图6：胰脏癌侵犯十二指肠，胃出口阻塞，肠道金属支架放置
目前健保并不给付这些高贵的医材，病患需自费新台币五万五到六万五千元。操作时医师心理压力极大，只许成功，不许失败，所以必需慎选病患来做这项治疗。
内视镜治疗并非万能，但精巧的内视镜技术的确可以增加其成功率。随着技术的成熟，会有越来越多的创意，期刊上也常有令人振奋的新技巧，有时会对病患造成伤害而不自知。
刘乃仁医师简历：
中山医学大学医学系学士（M.D.）
长庚医院林口总院 消化系内视镜治疗科主任
内科专科医师、消化系专科医师、消化系医学会内视镜指导医师
专长：肝胆胰脏疾病、ERCP治疗及其他治疗性内视镜之临床研究、双气囊小肠镜
(http://www.dajiyuan.com)
