【大纪元3月7日讯】
自由时报记者魏怡嘉、罗碧、何天立、洪素卿、王昶闵／专题报导
健保在今年三月一日迈入第十年，健保的开办，必然施以多项管理措施，毋疑对国内医疗体系造成莫大冲击。然而“上有政策，下有对策”，十年来，国内的医疗体系为求“突围”，出现不少扭曲现象，亟待相关单位正视。
门诊量冲冲冲
由于大饼有限，在费率调涨不易的前提下，健保局分别于民国八十七年及八十八年，开始实施牙医总额及合理门诊量制度，之后，中医、西医基层及医院也陆续纳入总额。
虽然超过合理门诊量的门诊减半给付，但医院仍抱持加减赚的心理，未因此而限诊，而总额制度的实施，虽然高门诊量会导致点值降低，但只要量冲高，医院总收入一样可观。
虽然健保局先、后祭出两套希望医院重质不重量的机制，不过，实际的实施结果，恐怕要让健保局失望了。
据了解，区域级以上医院，在合理门诊量及总额施行后，门诊量并未因此而减少。
新光医院副院长洪清福表示，健保总额制度、合理门诊量的实施，都是希望能达到“以量制价”，可是实际上，反而让医院设法冲量，以新光医院来说，门诊量即未随着合理门诊量及总额制度的实施而下降。
私立医疗院所协会秘书长吴明彦认为，即使健保实施合理门诊量制度后，大医院的门诊量仍有成长，但随着门诊部分负担的实施，成长幅度已大不如前。
一位医学中心主治医师即直言，实施合理门诊量根本就在惩罚病人，医师也不想看这么多的病人，另一位医学中心的医师也说，如果民众没有就医需要，医师及医院再怎么努力，也不可能招揽到病人。
如果健保局要求要有好的医疗品质，希望医师不要看太多病人，就应该调高医疗给付，我国的加护病房医疗给付只有先进国家的十分之一，医学中心还背负有教学、研究的责任，钱从那里来，医院经营不下去，留不住医师，届时倒楣的还是病人。
对此，卫生署健保小组召集人吴宪明表示，健保开办之初，对医院给付采论“量”的计酬方式，有其时代背景，主要在实施初期较容易执行，之后给付的制度不断改善，现已依据各科别的成本分析与医界共识调整给付点值，使给付的方式更趋合理。
他举例说，近几年实施的结核病、子宫颈癌、乳癌、气喘及糖尿病等五项论“质”计酬计划，以治疗的过程及治愈率作为给付的标准，接下来并持续规划包括高血压、早期疗育、精神分裂症等新论质计酬的方案，即希望医院能跳脱量的迷思，提升医疗品质。
健保给付与医师付出有落差
健保在开办初期，由于给付标准未顾及实际医师付出情形，使得外科医师花数小时开一台刀，所得的健保给付，反而不如皮肤科医师轻松坐在诊间看三、五个病人，之后健保给付标准虽有所调整，但医院间科别消长问题，依然存在。
一位医师透露，现在国内已逐渐出现比较资深的妇产科主治医师不愿接生，一方面接生风险大，很容易发生医疗纠纷，另一方面所要付出的时间及心力较多，健保给付却一样，就成本效益来说，根本不划算。
中华民国地区医院协会秘书长谢武吉指出，现在有些地区的基层医师已出现外科、妇产科医师转做家医科，不仅如此，这也影响到医学院学生及住院医师在分科时，不愿走妇产科、外科或是病理、麻醉等冷门科别，而选皮肤科、眼科等。
此外，复健科医师也跟着翻红，中华民国物理治疗师公会联合会理事长吴定中说，健保开办后复健科翻身，行情正好的时候，一个开业复健科医师，一个月申报三百多万没有问题，总额之后，虽然下滑，但是一个月一百五十万元的收入也跑不掉。
吴宪明指出，过去对于麻醉、外科及加护病房的给付的确不足，但调整后，同时也提高病床的给付，由八百点调升为一千点，其中包含五成以上的护理费，显示健保对护理专业的重视。
除了部分科别增加给付之外，吴宪明也同意，对于一些投入成本较低的科别，如皮肤科、儿科等应紧缩健保给付，但执行上并不容易，未来仍将持续与医界协商，以达成共识。自费门诊大行其道
健保在实施总额之后，由于健保大饼有限，近来医院门、住诊点值已普遍不足一元，等于整个医疗收入都被打了折，加上健保高核删率，医院叫苦连天，纷纷打自费门诊的脑筋，连医院龙头│台大医院，都不能免俗设立了自费美容中心。
不过，自费门诊对医院能有多少助益，吴明彦秘书长及某一医学中心主管均表示，除了原本健保就不给付的美容整形等项目可以开自费门诊，其他健保原本就给付的项目则很难开自费门诊，除非该名医师真属名医、医术独特，很多患者指定非他不看，否则很难开自费门诊。
在健保给付制度下，走贵族路线的医院恐难生存，唯有平民、大众化的服务，才可能有生存空间，但是如何在医疗品质和医疗成本之间取得平衡，则考验着经营者和医事人员的智慧与能力。
吴宪明表示，太多的自费门诊及病床，势必对健保医疗造成冲击，因此八十九年后，卫生署即开始管控，目的就是希望让医疗的品质与数量能达到平衡，但在这方面，卫生单位的确仍需努力。
降低成本，医事人力不足
健保迈入第十年，其间各项管制措施，冲击医院营运，为节省人事成本开销，医师薪水节节下滑。
某医学中心主治医师即表示，该院曾有人估算过，健保实施到现在，该院主治医师的平均薪资约减少廿％，现在可说是“医不聊生”，而其他技术人员也常遇缺不补，或找临时聘雇人员递补，如果遇到比较棘手的病例时，心中常要暗自祈祷不要发生什么事，因为医疗行为充满不确定性，万一病人有变化，照护的人力又不足，发生事故的风险性势必提高。
另某医学中心也曾因健保给付方式的改变，取消主治医师的底薪制度，主治医师得按实际看诊人数及开药、检查等计算方式领薪，若出国参加医学会议等，就没有收入。相对地，如果看诊病例多，薪资自然会高，一旦医师和医院变成约雇关系后，无形中，向心力也变少。
吴宪明说，国内医疗的规模从全民健保实施后持续成长，理论上医师的薪资应该增加，若医师的薪资减少，不应是健保的罪，而与医院不断扩充病床设备、稀释医疗规模成长有关。
他进一步解释，总额支付制度实施前，国内每年的医疗规模均以六％至八％的幅度成长，民国八十七年的成长率更高达十二％，总额实施后，成长率虽降为五％，但仍较ＧＤＰ的成长幅度高，这些数据均显示，医师薪资低落与实施健保并无直接关连。自健保开办以来，医界与健保局之间的关系，一直微妙的互动着，或是伙伴或是敌对，虽然面对健保局的种种措施，在一定的营运及利润压力之下，医界必须从中谋取生存之道，但遗憾的是，现今的健保制度设计之下，医界环境及生态发展至今，扭曲比良性发展多，实非国内民众及未来医疗发展之福。 (http://www.dajiyuan.com)
