DSM5新版診斷標準爭議 真相未明

【大紀元2013年08月20日訊】（大紀元記者李小奕編譯報導）5月18日，身經百戰的精神病學心理疾患聖經《美國精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5）正式公佈。這本手冊從一開始修訂就爭議不斷，直到正式發表前後，批評聲浪仍是一波接著一波。這次改版乃擁有二十年以上的科學研究同行共同審定而成，非但未贏得公眾的掌聲，反而負面評價連連。

DSM是1952年由美國精神醫學學會（APA）發布，用以鑑識與分類心理疾患的寶典。DSM總共經歷五次的改版，前一版DSM-IV-TR於2000年發表。每次一個新版本發表，總會引來許多批評聲浪。

DSM改版的歷史沿革

早期的DSM版本是從世界衛生組織(WHO)的國際疾病分類（ICD）中修訂出「單純」論述心理疾患(mental disorders)的一章。用當今的標準來看，DSM-I和DSM-II太過簡陋，被公認為研究價值不大。

後來APA革命性修訂DSM，將1970年代的精神病症從新分門別類，於1980年出版DSM第三版。DSM-III制定一套新穎的診斷法，使每一種疾病之間，以及正常與不正常之間有明確的區隔。後續為了消除第三版的矛盾之處，1987年再改了一版DSM-III-R。然而歷經了二十年，到了2002年，APA深刻了解到DSM這套分類原則還是不能做出有效力且區隔明確的診斷。

最新版的DSM-5採用層面式的評估(dimensional measures)，把疾病症狀匯集成串，編排在各章中，期能區隔診斷類別。這本改變了診斷概念的新手冊累積了二十年以上、整合超過1500名專家和廣泛公眾意見而成。不過非但未贏得公眾的掌聲，反而負面評價連連。甚至有一系列瞄準這本新版本弱點的書籍，紛紛出籠。

對DSM-5新版的批評

對DSM-5新板的批評大多聚焦在以下三點：

一、 DSM完全不符合醫學疾病診斷的認定標準，手冊創建的疾患標籤全都沒有生物學標記(biological marker)，亦即毫無生物科學的根據。

二、 納入太多判定過於寬鬆的精神疾患，只能對嚴重心理疾病發揮指導作用。

三、 DSM沒有深入研究心理疾患成因，它對精神病研究沒有指導作用。

反對聲浪中較受矚目的是美國國家心理衛生研究所（NIMH）主席湯瑪斯‧塞爾(Thomas R Insel)的嚴厲批評。塞爾在他的部落格中指責手冊缺乏科學嚴謹性：「DSM充其量是創建了一組定義完整的標籤辭典，可是，它薄弱之處是缺乏效力。……，因為DSM的診斷模式是以歸納同類臨床症狀為基礎，毫無客觀的實驗分析。」

他提到NIMH即將啟動一項「研究領域準則（RDoC）」專案，目的是改造精神病學的研究方向，將重點擺在生物學、遺傳學和神經學，使科學家能夠以病理來定義疾患，而不是以症狀定義疾患。

但專案才剛要開始，一切都還沒有結論。

有趣的是，英國心理學會（BPS）臨床心理處主任也提出批評，但其論點是著重「心理社會療法」，與NIMH注重的「心理疾病的生物學基礎」卻大相逕庭。據英國《衛報》報導，BPS發言人說：「把心理健康問題當作生物機理的疾病來分析，不會有結果。」BPS的批評看來不像是針對DSM-5，反倒像是對NMH生物學論點的一種「挑釁」。

看來DSM無論採用哪一種理論基礎都會挨批。

診斷標準是指導方針 非聖經

澳洲阿德雷德大學臨床精神病學資深講師Darryl P. Watson在《The Conversation》撰文，對(診斷)標籤的爭議提出了一些獨到見解：實務上，在醫療保健作出診斷並不簡單，尤其在精神病方面更加複雜。這不像骨折病患只要遵循臨床檢查、找到觸痛或變形，加上X光科技，大多就能確診。有不少的症狀臨床醫生未必都能觀察得到，而只能聆聽患者自己描述，並無明確的X光或驗血報告來指點正確方向。

他認為，臨床醫生需要一組定期更新的(診斷)標籤，便於同事間對話用；病人和家屬要求看診斷書時也可派上用場。(診斷)標籤也可用於判定醫院護理和藥物使用所需的資金；甚至面對談話治療的贊助者或社會援助都需要使用（診斷）標籤。

換句話說，DSM的疾患標籤至少能夠扮演臨床精神治療的共同語言。

為避免讀者鑽進繁雜不重要的診斷標籤的牛角尖裡，卻忽視掉我們面前患者的苦惱。Watson建議DSM-5能夠保留前一版的提醒內容：「把診斷標準當成指導方針來運用，而非當成食譜來用。」，

文中也點出診斷標籤在臨床精神病學的世界仍有所不足：「在生命的課題中，很多疾患『類別』的界線比以前所知的更加模糊，很多症狀雖歸類到單一疾患中，卻又會以不同嚴重程度出現在許多其它疾患中。」

對於爭論之間的矛盾點，他認為，許多爭論到最後過於狹隘，分析心理疾病不是二分法(不是根據生物學就是根據心理社會學)。雖然今天人們已經能夠接受人類所有的記憶、行為和情感都是與大腦的化學反應相連繫的，但若是為了試圖從生物學理找到解答，單單去研究明顯有生理方面問題的人，諸如頭部損傷或腦部疾病問題的人，而忽略其人的社會環境或心理狀態，這對我們現行的科學認知有失公允。

「精神病醫師已習慣治療因疾病或併發症造成顯著痛苦和機能喪失的人，而這些病症往往都不在明確生物學的規範中。」Watson說：「顯然，我們所有人類都是天然與後天環境培育的複雜混合體。各門類的臨床醫師，包括心理學家，都有必要回歸並專注於他們診所的人，用自己的判斷力來做出診斷。」

然而在實踐Watson所說的「自己的判斷力」當下，是否會讓人想問：「精神到底是甚麼？」從精神病學的爭論當中再度看到，人類科學對於所謂「形而上」的精神本身的認知歧異太大，那麼對於「精神與身體的關聯性」也就更加難以深入了。

其實在同樣是科學領域的物理學發展史中，愛因斯坦的相對論曾引發一場科學大革命，他打破傳統的觀念，整合了「場」與「物質」，將物理學中的「無形」與「有形」有效連繫成「一體兩面」的概念。說不定，物理學的這種突破是ㄧ條值得精神病學研究借鑑的思路。