传染病介绍 : 库贾氏病
认识疾病
（一）疾病确认（Identification）
库贾氏病是一种普利昂病(prion disease)。
所谓的普利昂病是指具传染性的异常普利昂蛋白（prion protein，PrP），不断地在神经细胞内复制堆积，最后导致脑部空洞化的一种病变，故又称为海绵样脑病(spongiform encephalopathy)。库贾氏病可分四型：散发型(sporadic，s-CJD)，占所有病例数的80%-90%；医源型库贾氏病，与注射已感染的脑下垂体激素，及移植已感染的硬脑膜等医疗行为有关；另有遗传型库贾氏病及与“牛海绵状脑病（Bovine Spongiform Encephalopathy，BSE）”有关的新类型库贾氏病(variant CJD，v-CJD)。
库贾氏病为一潜伏性疾病，病患年龄由14岁至80岁以上都有可能，绝大多数病人发病年龄大于35岁（占99.0％以上）。发病为亚急性，伴随意识不清现象，之后发展成进行性失智(dementia)症状，并产生多种运动失调等情形。病患晚期出现肌肉抽动，及并发多种神经症状。一般而言，常规的实验室检验数据及脑脊液细胞数均正常，病患也无发烧现象。
有70%的病患脑电波图（EEG）会显示出周期性的棘波；95%脑脊液14-3-3蛋白上升。新类型库贾氏病病患的脑电波图并无特异性，且其14-3-3蛋白不会上升。散发型库贾氏病的进程相当迅速，患者通常于发病后3至12个月内死亡（统计值：中位数为4个月、平均值为7个月）。病理变化集中在中枢神经系统，约有10%的病患此与在第20对染色体上有基因突变现象，这些突变与产生异常普利昂蛋白有关；但只有1/3有库贾氏病家族病史。另一种类似的家族性疾病称为GSS氏症（Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome），其特征为神经发生多处的斑块病变；与库贾氏病不同之处为其病程较长，且早期就会出现运动失调现象。
库贾氏病应与由其他病因（慢性感染、中毒和代谢性脑病变、肿瘤）所导致的失智症状做一区别，特别是与阿兹海默症（Alzheimer disease）做鉴别。截至2005年底英国已报告了超过17万例境内畜牧牛只感染“牛海绵状脑病”的案例。由于关心牛海绵状脑病是否可透过食用受感染的牛肉制品而传染给人，故学术界进行许多针对牛海绵状脑病及库贾氏病的大规模流行病学及实验室相关研究。1996年这些研究提出，一种称为“新类型库贾氏病”(variat CJD，v-CJD)的新型库贾氏病已在英国发生。新类型库贾氏病与传统型(散发型)库贾氏病有几个不同之处：新类型库贾氏病好发于较为年轻的族群（平均死亡年龄为29岁，分布在15～73岁），且其在临床上的病程较长（新类型库贾氏病平均14个月；传统型库贾氏病则为平均7个月）。新类型库贾氏病患者的脑电波图无周期性的棘波，但90%的个案其核磁共振造影在后视丘有高密度影像。
截至2008年12月，共有11个国家合计报告了212个新类型库贾氏病病例，这些国家是：英国（168）、法国（23）、爱尔兰（4）、美国（3）、加拿大（1）、意大利（1）、葡萄牙（2）、日本（1）、荷兰（3）、沙乌地阿拉伯（1）、西班牙（5）；其中美国（其中2名病例）、加拿大、日本、意大利及爱尔兰（其中2名病例）等国之个案，皆可能因有英国之居住史，而暴露到牛海绵状脑病致病原。诊断所有类型的库贾氏病是依据其临床症状及相关检验，包括脑电波图、脑脊髓液14-3-3蛋白、神经影像。所有类型库贾氏病的脑组织切片与新类型库贾氏病的扁桃腺组织切片，可提供死亡前的诊断；但这是属于侵入性的医疗行为，且确诊仍需靠病例死亡后检验脑组织。
（二）致病因子（Infectious agent）
多数专家认为库贾氏病乃由异常普利昂蛋白所引起实验证实普利昂蛋白对许多种动物有感染性，包括野生及基因转殖老鼠，以及非人类灵长类动物。
（三）发生情形（Occurrence）
散发型库贾氏病在世界各地均有发生，每年平均死亡率介于百万分之0.5～1.0之间。斯洛伐克、以色列及智利等国皆曾出现家族群聚的案例。而在新类型库贾氏病方面至2008年12月止，全世界累计有212件新类型库贾氏病案例报告（其中3件经输血感染），几乎所有个案皆与牛海绵状脑病疫区有关。台湾地区自1997年起，透过台湾神经学学会建立通报及监测系统。截至2008年12月止，经审查列入可能或极可能之病例共204例（含1980年至1996年病历回溯调查），其中1例经脑组织采检确认。台湾地区近10年来，库贾氏病平均年发生率约为百万分之0.5；所有病例均已排除为新类型库贾氏病（即与牛海绵状脑病并无关连）。
（四）传染方式（Mode of transmission）
传统型或散发型库贾氏病的传染方式不详；一般推测是人体自行产生异常普利昂蛋白。医源型个案中，全世界有170个曾接受人类脑下垂体激素治疗，136个曾接受硬脑膜移植，3个因眼角膜移植，6个因外科手术而导致感染。这些个案均推定是因移殖物或手术器械遭受污染而导致感染。牛海绵状脑病传染给人的机制尚未清楚；但一般认为新型库贾氏病是人因食入牛海绵状脑病牛只产品而感染。其开始时间可能是1980年代，全球于2000年达到流行高峰，日前随着动物饲养及屠宰方式之改变，一般相信疫情将逐渐平息。
（五）潜伏期（Incubation period）
医源型案例的潜伏期为15个月至30年。而不同的感染方式会影响其潜伏期，中枢神经直接接触为15个月至10年；周边接触(如注射人类脑下垂体激素)为4年半至30年以上。散发型及新类型案例的潜伏期尚不清楚。
（六）可传染期（Period of communicability）
淋巴组织在潜伏期之早期就有传染性。中枢神经系统在潜伏期后期传染性升高，并在发病期间有高传染性。新类型库贾氏病患者的淋巴组织在发病期间(可能包括潜伏期)的传染性比散发型患者的淋巴组织高。血液已证实有传染性。
（七）感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
人类遗传型普利昂疾病与普利昂蛋白基因突变有关，为一种体染色体遗传。普利昂蛋白基因的表现型影响多种动物(绵羊及鼠等)的感受性与潜伏期。普利昂蛋白基因的第129密码子(codon 129)的基因型会影响库贾氏病的感受性：散发型的第129密码子，70%以上为甲硫胺酸合子(methionine homozygous)基因型；新类型者几乎都为甲硫胺酸合子基因型；医源型者亦以甲硫胺酸合子基因型占多数。
（八）病例定义（Case definition）
１、临床病例
（1）散发性（Sporadic CJD）
甲、极可能病例（probable CJD）
－进行性失智症；及
－脑电图显示典型的周期性棘波；
并伴随至少以下二种症状：
－肌跃症（myoclonus）；
－视觉性或小脑性运动失调（visual or cerebellar ataxia）
－锥体路/锥体外路功能异常（pyramidal/extrapyramidal dysfunction）；
－失能性不语症（akinetic mutism）
乙、可能病例（possible CJD）
－与极可能病例同，但无脑电图资料或脑电图未显示典型的周期性棘波以及病程少于2年
（2）医源型库贾氏病
－注射脑下垂体荷尔蒙的个案出现进行性小脑症候群
－有医疗性危险因子暴露史（如硬脑膜移植）之散发性病例
（3）遗传型库贾氏病
－确定或极可能库贾氏病患者且其一等亲中亦有确定或极可能病例
－神经精神方面的异常且有特异性的普利昂蛋白基因突变
（4）新类型库贾氏病（new variant form of CJD）
－显现焦虑、忧郁、退缩等精神方面的症状及其他行为上的改变，并出现神经学上的异常；
－在症状出现数周或数月内，出现进行性小脑症候群；
－健忘或其他记忆力缺损，且疾病末期出现失智症；
－疾病末期出现肌跃症或舞蹈症；
－脑电图未显示典型的周期性棘波
２、实验室诊断
（1）散发型、医源型或遗传型性库贾氏病
－大脑及/或小脑的皮质及/或皮质下灰质有海绵样脑病变；及/或
－脑病变伴随普利昂蛋白免疫反应(immunoreactivity)(此免疫反应以plaque、diffuse synaptic and patchy/perivacuolar types为主)
（2）新类型库贾氏病 (new variant form of CJD)
－于H＆E及PAS染色下，明显可见大量的kuru-type类淀粉样斑(kuru-type amuloid plaques)周围有空泡；
－海绵样病变最主要出现在基底核(basal ganglia)；
－视丘的星状胶质细胞显着增多(astrocytosis)；
－免疫细胞化学反应(immunocytochemistry)可见大量普利昂蛋白沉积物(PrP deposits)，包括在大脑及小脑皮质(特别是分子层)细胞周围可见明显的沉积物。
３、疑似病例：进展急速且原因不明之失智症（dementia）并具有下列情形之一者
（1）具有下列运动系统障碍之一，且少于3年者
－不随意运动（involuntary movement）
－肌跃症（myoclonus）
－锥体路征候（pyramidal signs）
－小脑征候（cerebellar signs）
－锥体外征候（extrapyramidal signs）
（２）家属中有库贾氏病例者。
（３）脑电图有周期性棘波者。
４、确定病例：必须经由标准的神经病理学技术及/或其他实验室诊断方法包括普利昂蛋白免疫细化学反应、西方墨点及/或SAF(Scrapie-associated fibrils)等设备诊断确定者。
预防保健
最重要的预防方法是避免使用遭患者污染的脑电波图测定电极（EEG electrode）及手术设备等器具，并应禁止使用患者组织进行移植手术。若为需重复使用之器械，应在下次使用前先行以库贾氏病致病原消毒方法彻底消毒。为防范经由牛肉及相关制品传染，我国已管制自“牛海绵状脑病”疫区进口牛只及其相关产品等措施。输血行为已发现可能与疾病传染有关，应我国“捐血者健康标准”中已禁止(或限制)库贾氏病患者及高危险族群从事捐血活动。其规定为：
（一）曾罹患库贾氏病者（CJD）、曾注射人类脑下垂体生长荷尔蒙者、曾注射人类脑下垂体亲生殖腺素（human pituitary gonadotropins）者、曾注射牛胰岛素等生物制剂者、曾接受硬脑膜移植者或家族中有库贾氏病（CJD）患者，永不得捐血。
（二）民国六十九年至八十五年间曾在英国输血或曾至英国旅游或居留时间合计超过三个月者，或民国六十九年以后曾于欧洲旅游或居留时间合计超过五年者，应暂缓捐血。
治疗照护
（一）病例通报：
１、通报定义：依据前述“疑似病例”定义通报。
２、通报时限：库贾氏病目前非法定传染病，虽无通报时限，但仍宜及早处理，以维护病人权益。
３、相关通报流程请参考“库贾氏病病例通报流程”。
（二）隔离： 一般的防护措施即可，不需隔离。
（三）消毒： 较好的方式是先将已接触疑似库贾氏病患者的神经或眼科手术器械隔离存放，待确认为病患为库贾氏病时，再将器械销毁。检体组织、手术设备及所有伤口渗出液等均视为具污染性物质，应进行病原体去活化处理。不同于细菌或病毒等致病原，普利昂蛋白对热、紫外线、辐射照射及消毒剂均有很强的抵抗性，一般常用的物理或化学方法无效。132℃以上，持续１小时以上的高压蒸气消毒法（steam autoclave）是有效的消毒方式。在化学消毒方面，可使用5.0％次氯酸钠（NaOCl）以或1N～2N的氢氧化钠（NaOH）作用1小时，但仍可能消毒不完全。最好的做法是先使用化学消毒处理，再用高压蒸气消毒法进行消毒。详细消毒方法请参考“库贾氏病及其他人类传播性海绵样症病例通报指引手册”相关内容。
（四）接触者及感染源调查： 需调查个案完整的就医史，包括是否曾受神经外科手术或牙科处理、使用人类荷尔蒙制剂，或器官移植(如硬脑膜或眼角膜)等可能暴露因子，以及调查家族相关病史。
（五）治疗方法： 以支持性疗法为主，目前并无特殊疗法可以延缓本病的进程。