【大纪元9月1日讯】美国总统奥巴马全力推动的医疗改革，掀起全国性的争议，媒体接连做出民调，全国各地的研讨会议马不停蹄地进行，只为因应这前所未有的医疗改革风暴。
美国每年一点二万亿美元的医疗费用被浪费，尽管过多的医疗测试、繁琐的报销表格、过度使用急诊室资源、医药错误等都是重要原因，但造成美国最大的医疗浪费，却是吸烟、肥胖、酗酒等“美式”生活出了问题。医学调查指出，只要做到每天运动半小时、不吸烟、健康饮食、保持正常体重，得病的概率就减少80％。少得病，医疗支出自然下降。然而，江山易改，本性难移，美国医改要想成功，或许要从改变人心做起。
透视美国 巨额医疗保健费用
文 ◎ 赵元化
为了避免误诊和官司，医生用一连串检查结果自我保护，造成美国医疗资源浪费。图为加利福尼亚大学旧金山医学中心正为病患做CT扫描。（Getty Images）
据统计，美国每年约有一点二万亿美元的医疗保健费被浪费。过多的医疗测试、繁琐的报销表格、过度使用急诊室资源、医药错误等，环环相扣的医疗体系就好像一只庞大的怪兽年年吞噬着美国的财政。
在华盛顿DC居住的张女士，三岁的儿子Jimmy吃饭时不小心被一根鱼刺卡在喉咙，去医院的急诊室请医生帮忙。按照医院的要求做X光透视，鱼刺不大，X光透视什么也没有看出来，Jimmy再被领到CT室，横扫、纵扫、左扫、右扫，仍然没有看到。最后只能先麻醉下喉镜，用镊子夹出来。
医院的账单是一万两千美元。
虽然有保险公司付账单，但在中国也是医生的张女士对此仍然相当不满和不解，因为她早知道只需要用镊子就可以解决问题，但复杂的美国医疗程序，不但花费巨大，而且让小Jimmy多受了二十个小时的痛苦。
美国普华永道卫生研究院（Pricewaterhouse Coopers’ Health Research
Institute）最近发表的一项最新报告，美国每年二点二万亿美元的医疗保健费用中一半以上，一点二万亿都被浪费了。
著名财经货币新闻网CNNMoney.com通过采访医生、护士、医院以及病人支援团体，列出了六个美国医疗健康浪费资源的主要领域，涉及五千亿美元的浪费额度，而过度检测，只是其中之一。
根据普华永道的报告，医生不是根据病人需要、而是根据怎样不用承担医疗事故的责任、或者怎样增加收入来决定对病人确定测试或就诊程序，是最大的医疗费浪费，每年的浪费金额高达二千一百亿美元。这种问题就是所谓的“防御性医疗”（defensive medicine）。
医疗测试为何多
纽约的Steven因腹部疼痛去医院就诊，医院为他做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等诸多检查，两三天之后，确诊为胃炎。一个并不复杂的疾病，为何需要做这么多的检查？
腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者胰腺癌，还有可能是心脏疾病。如果为了省钱，直接凭经验按胃炎诊断和处理，让病人服药观察就可以。但是，如果不是胃炎，病人就会告医生误诊。为了避免误诊和官司，医生不得不用一连串检查结果自我保护，以免所谓的“举证倒置”没有证据，从而证明自己的清白。
从医疗方面看，许多疾病通过简单的体检或者临床经验的确可以确诊，但是为了防止特殊情况或者可能的诉讼，或者因为错误判断而拖延病情，面对一个最简单的阑尾炎，通常都要做个CT检查。有现成的影像作证据，医生就可以避免诉讼的风险。作为患者，可能在没生病之前都会支持减少资源浪费，觉得测试过多；而成为病人时又往往觉得自己没有得到足够的照顾与充份的检测。何况，许多检测是保险给付范畴之内，不须个人掏腰包，于是CT、核磁共振、同位素扫描等奢侈的测试便大行其道，一个愿打，一个愿挨。
同时，美国医疗的测试又是一个巨大的市场，不光是医生，各大试剂和医疗设备的公司也是靠着医疗测试吃饭。防卫性医疗则直接增加各种检查仪器与设备的使用量；新仪器与新技术也会增加管理的负荷与复杂度，提高行政成本；还有新技术、设备刚被研发出来时，价格是最高的，由于美国相关产业及研究机构投入最多在新科技的研发，因此国内的医疗市场是其第一个市场，无形中也承担了最高的新医疗科技成本。医生真的不开检验，很多人就会因此失业，医疗和经济紧紧地扣在一起，不是简单的一个少开检验就能解决的问题。
令人生厌又费时的报销表格
根据普华永道的报告，索赔处理的效率低下是美国医疗体系第二大的浪费领域，每年费用高达二千一百亿美元。
每个去过医院或诊所的人都有相似的经历，先填表。光填表的过程已令人不快。其实病人填的表已经是最简单、最方便的表格。一个病人住院所产生的文件和表格，加上要向保险公司和政府报销的文件，加起来都是厚厚的一堆。从入院开始，需要入院记录，每天病程记录、医生记录、护士记录、会诊记录、营养师、社会工作者记录，各种检查记录等。医院有句名言，一件事情没有记录，它就没有发生过。事后，这些都是医院收费的凭证，包括病人每天的药费，用了多少耗材，做了多少检查，都需要详细文件记录，并统一向保险公司和政府报销。这本身就是一个工作，也是冗长而耗费资源的过程。美国东部的M医院光计算和处理向州政府报销医疗辅助计划所给付医药费相关文件和表格的人员就超过七百人，这还不算保险公司和政府雇用来核对这些材料的人员。
医疗保险公司普遍使用的治疗措施（CPT）和加护病房（ICU）编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统，医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码，并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现，是要被起诉和罚款的。
以CPT编码992244为例，为了使用此编码，医生必须在其会诊文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史、及病人现用药物，同时要对病人身体的至少十个系统做出复审。体检部分则必须包括病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查，及专科检查。最后，医生必须对病例做出必要的诊断或鉴别诊断，并提供相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性，许多诊所和医疗单位都专门配备有医疗账单处理专家，或请专门的公司服务，以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。这项工作又涉及财务、会计、医疗账单处理等专业人员，已经成为医疗界一个特定的职业。
随着电脑发达，文件却不是越来越少，而是越来越多，因为电脑的标准化管理和巨大的存贮能力，以前一页纸可以概括的病人情况，现在有软体一项项的罗列出来，从病人每天吃了什么，做了何种检查，结果如何，所有会诊纪录，到以前的医疗纪录，足足可以写一本书。因为这些复杂的制度，美国浪费很多人力在处理这些账单问题。这个医疗索赔系统的本身就会造就更多的表格和文件，而取消这个系统，也就宣告了美国现行医疗制度的解体。
将急诊室当成诊所
越来越多的有保险或无保险的患者在急诊室得到主要护理，这造成每年一百四十亿美元的浪费。
在美国，越来越多患者在急诊室得到主要护理，造成每年一百四十亿美元的浪费。（Getty Images)
美国政府一九八六年通过的一项联邦法律规定，任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人无医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划买单。自从这一法律实行之后，医院急诊室成了没有保险的穷人和非法移民就医的宝地。
法律规定，病人脚踏入急诊室的门，如果不诊治，出了任何问题医院需负责，某个医院的急诊室曾经把一个病人从门口拖出去，被曝光之后成为全国丑闻，结果事后没有任何医生敢拒绝急诊病人，反正不掏自己腰包。
急诊的医生训练最重要的就是分类，换句话说就是病人在未来的二十四小时内会不会死？如果可能会，那这个病人就是他／她们最关注的对象，请各科会诊，立即住院。如果不会，那就只好慢慢等待，等轮到的时候再接受地毯式的抽血或影像检查，等到结果出来通常天都亮了，常用的方法就是给一些消炎止痛药叫你回家休息，过两天再到自己的家庭医生那里复检追踪。
不过，事实上政府机构从来没有付足账款，这给各个医院带来了不少财政上的困扰。这样一来，不仅数目有限的急诊室难以应付，而且大批医院因无法应付开支而宣告破产，同时也迫使政府要面对每年无法收回的数以百亿美元计的坏帐。但是这也使得部分在大都市内区（inner
city，治安差，一般人都住到郊区，剩下经济能力差的人住在内城）的医院财务不堪负荷而关门，造成这些地区的医疗情况更是雪上加霜。
让所有人得到医疗保险看似很公平，不过当你知道有保险的人去急诊室每次交三十美元，领取医疗辅助计划的穷人每次去急诊室不收费，如果医生认为不是急病，要象征性的交三美元，这个公平的定义就很难把握了。在美国对无法支付医疗费的穷人，急诊室的费用是可以全免的。这就是为什么许多穷人大病、小病都去看急诊，国家每年拿出几百亿美元支付这笔费用。
医药错误
医药错误每年造成业界一百七十亿美元的浪费开支，同时引发病人支援团体的愤怒。
美国医师保险协会分析了九万例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％为用药错误导致的持久损害，21％导致死亡。
一次严重的用药错误可能对单个病人来说，其住院账单会增加五千八百美元以上的费用。假如医院每年犯了四十万起可避免的用药错误的话，其总额将是三十五亿美元——这还不算生产力的丧失及其他费用。
有人会认为如此简单的事情，怎么会出错？其实这并不简单，美国成人文盲的数量会让大部分人都为之震惊，据联合国的统计显示，美国与其他二十个国家的识字率都达到了99.9％。但其实识字的标准仅仅是指具有最基本的可以进行简单读写的能力。具备“功能性”读写能力是一个更为实用的标准，这一标准所反映的是运用语言在社会上生存的能力。美国关于功能性读写能力的调查数据同样令人震惊。二千五百万美国成年人读不懂杀虫剂瓶子上的毒性警告、孩子老师的来信，或是报纸的头版。此外，还有三千五百万人的阅读能力连满足社会生存需要的层级都达不到。
要正确的吃药，首先要搞懂药名，每次吃多少，一天吃几次，而往往吃药的人要吃十几种药，对于吃药者，完全不出错都不是简单的事情，何况是在医院里。从医生下处方，到药剂师出药，送到病房，护士要在疲劳中面对几个甚至十几个素不相识的病人，一个个把药送到病人嘴边，你可以想像有多少环节可以出问题了。
提前让病人出院，造成返院
按照普华永道的报告，可预防性重新入院每年给业界造成二百五十亿美元的浪费。
提前让病人出院，造成返院给美国业界造成二百五十亿美元的浪费。图为美国加州大学的UCSF医疗中心，一名病患正被推进手术房。（Getty Images）
一九八三年美国开始实施DRGs（“诊断相关群”，Diagnosis Related Groups, DRGs）制度，大幅改变了医院营收方式与营运生态。DRGs支付制度是医疗辅助计划在一九八三年开始实施的一种事前订定的给付制度（prospective payment system, PPS），在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。所谓“事前订定”，是指费用支付者（此处是指医疗保险制）对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。
基本上美国的医院产业在一九八零年代以前是稳定且平静的，政府的奖励方案很多，政策稳定且优惠，市场的需求稳定上升，保险的给付也很顺畅。但是这个情况被一九八三年实施的DRGs整个打乱了，在此制度下，医疗保险制（Medicare）是依照病人入院时的诊断去给付住院服务费用给医院，不再是以所做的处置去给付，因此医院为了不亏本，必须尽可能在给付的额度内去完成每一位病人的诊疗与照护，这就造成了医院平均住院日的缩短，因为病人住得时间越长医院就越赔钱。
当你了解医生和护士是如何工作的，你就会知道为什么大家都希望病人早早离开。因为薪水不会因为照顾更多的病人而变多，但是病人越多，工作压力越大，每个病人得到的护理就越少。没有人希望重病人在自己的班上出现问题，病人住院时间越长，在院内感染的机会越长，因此所有医生和护士的梦想就是自己的病房病人越少越好。这和私人诊所的想法则恰恰相反。
对病人而言，住在医院里有人定时擦身、送饭、喂药，可以对医务人员颐指气使而不须担心被报复，对许多人而言，他们得到的照料甚至超过在自己的家里，因此病人在不需自己承担账单的前提下都往往喜欢住在医院里，这样，在医院里住多长变成了医护人员和病人的拉锯，找到一个平衡点并不容易。而病人拒绝出院时，医护人员没有一个天经地义的正当理由，是不能把病人赶走的。
生活方式造成最大的医疗浪费
普华永道报告中还列出了与吸烟、肥胖、酗酒等有关的浪费四千九百三十亿美元，员工转业浪费两百一十亿美元，纸写处方浪费四十亿美元以及抗生素处方过度浪费十亿美元等。
美国疾病管制暨预防中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention）公布的研究显示，十一年前，跟肥胖有关的医疗支出一年大约是七百八十亿美元，二零零六年则升高到大约一千四百七十亿美元。美国医疗体系花在治疗肥胖引发的健康疾病上的费用，大约是癌症的两倍。目前医疗体系花费在所有与癌症相关疾病的费用，一年大约是九百三十亿美元。
研究饮食习惯的专家指出，美国人一天至少有二十次和食物面对面接触的机会，而这些机会指的不光是吃饭的时候，连办公室提供的点心都算在内。相对于美国人，法国人一天只有七次机会。而美国的大众文化并不鼓励自我约束，而改变生活方式恰恰是保健的第一步，也是最重要的一步。
美国医生Dr. Earl S. Ford和德国合作出了一个调查报告，样本是两万三千名德国人，说是如果能做到以下四点——每天运动半小时、不吸烟、健康饮食、保持正常体重，得心血管疾病、糖尿病、癌症的概率就比一般人低80％。不过参与调查的人里，达到全部四条的不到百分之十，美国估计还更低。
美国庞大的医疗支出，除了成为炮火焦点的医生和保险公司，美国人背后的推手一直被忽略了，如果大家少得病，医疗支出自己就降下来了。然而，江山易改，本性难移。改制度都如此艰难，要让人们改变自己，难度就更大了。◇
================================================================================
向古人学习！现代医疗该转向
文 ◎ 赵元化
美国卫生与公众服务部部长麦克．莱维特去年参观上海中医药博物馆，仔细观看中医脉象模型。（AFP）
美国的医疗体系，在中国古人看来属于下医。一根鱼刺卡喉咙，就动用X光透视、CT扫描、再手术，往往耗费上万美元；中医偏方威灵仙煎服，保证鱼骨软如绵，一美元解决问题！
台北上海同德堂的名医胡乃文曾谈到，中医自古即将好医生分成几等，有谓“上工治未病，中工治已病”、有谓“圣人不治已病，治未病”都认为好医生让人不生病。唐朝孙思邈有云“上医医国，中医医人，下医医病”。最好的医生可以治国，而稍次的则能医人，会教育人们修身养性而不生病，再次的才是医病的医生。中国古时的医生，他们治病的最高指导原则是，让人不生病；可现在的医药发展趋势却是反的。
美国的医疗体系，在古人看来属于下医，花费巨大但离解决根本问题还有很长距离。
好在还有起码的道德在，美国医疗的制度不如人意，但是却非常人道，充份保护人的生命，不会出现没钱不看病的现象。一个中东来的移民，没有身份，没有保险。突然头痛、昏迷，到美国排名前十的医院急诊室，核磁共振显示脑瘤，最好的神经外科医生手术，肿瘤全切，没有后遗症，他却不用为高额的医疗费烦恼。因为医院会先看病后再寄账单，即便交不起高额的医疗费，也可以“分期付款”，真正拖欠医疗费的往往并不是穷人，而是中低收入者，因为穷人的医疗费由政府买单了。美国任何人，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。而这些人如果不是在美国，恐怕早就连命也保不住了。
过度使用抗生素（antibiotics）只是造成医疗浪费和制造更多抗药性的细菌。（Getty Images）
威灵仙化鱼刺，医疗成本少万倍
许多中国人可能觉得美国人有问题，一根鱼刺卡喉咙，就动用X光透视、CT扫描，最后还要下镜子手术拿出来，为何如此大费周章。其实美国医疗制度的程序有其道理。在目前西医的体系里，美国人可以保证十个人的鱼刺都无风险的出来，按目前中国人的聪明做法，九个人的鱼刺可以顺利出来，碰上一个鱼刺已经造成咽喉感染的，上来就下喉镜可能会造成感染甚至穿孔，如果鱼刺在声带附近，盲目下镜只会把事情搞得更糟。就这一例的医疗官司和赔偿，医院所花费的时间和成本，就足以抵消那九个省下的时间和资源。
当然，中国人从古吃鱼，自有对付鱼刺的办法。民间有说法：“铁脚威灵仙，白糖和醋煎，熬汤喝下去，鱼骨软如绵。”威灵仙之名，最早见于南北朝时期的《集验方》，其后唐《本草图经》收载之，其命名是因其药性威猛，功效灵验。在古代，威灵仙主要有两大功用，一为祛风湿，二为治骨鲠。作为祛风湿药，前贤甚赞其功，称“威灵仙痛风之要药也，其性好走，通十二经，朝服暮效，壮实者服之有殊功”治疗诸般骨鲠，包括鱼骨（鱼刺）、鸡鹅骨等，古籍亦多记载。如《乾坤生意》中用威灵仙米醋浸二日，晒研末，醋糊丸梧子大，每服二三丸，半茶半汤下，治诸骨鲠咽。《本草纲目》则是用威灵仙一两二钱，砂仁一两，砂糖一盏煎水温服。《圣济总录》有治鸡鹅骨鲠法，以威灵仙五钱，井华水煎服，“即软如绵吞下也，甚效。”
在中国大陆，很多鱼刺鲠喉的患者，用威灵仙施治均受到了良好效果。尤其是黏膜下鱼刺，间接喉镜下见不到鱼刺头部外露，无法直接取出，此时用威灵仙煎服，无一例无效。只是有的人立刻见效，有的需几小时，最慢二十四小时左右症状可完全消失。
威灵仙在中药店里一美元就可以买到，同样的鱼刺，结果也一样，成本差一万倍。
阴阳五行可破医疗瓶颈
胡乃文在他的文章〈借鉴中国传统医学，突破医疗瓶颈〉中曾谈到，西方科学发现任何物质的基础是微小的粒子，就是原子，它是物质的基本成分，而原子又是由电子、质子、中子等成分构成，用这个模式可以解释不少的物质现象，以后又在这个基础上发现更微观、更小的微粒，但对于物质现象的解释却仍停留在表象上，也许在物理、化学等有兴趣的问题上有所成就，可离应用于人体之治病还远去了，难以更向前跨一步。
中医观测病情的方法，就只是从阴阳、五行的概念着手，用最简化的方式，像五脏有五行属性（肝为阴木、心为阴火、脾为阴土、肺为阴金、肾为阴水），五腑也有五行属性（胆为阴木、小肠为阴火、胃为阴土、大肠为阴金、膀胱为阴水），五味、五色、五脉，纪年、月、日用的天干、地支也有它自己的五行属性，季节、时辰、每日、每月、每年都有它的五行属性。不但如此，它们也都有阴阳的属性，这是因为它们与整个大宇宙有相关联之处，那么药物的五色、五味就与身体的脏腑形成了一定的联系。中医的诊病与治病都简约到，把医学上的所有事物都从这个方向去思考。
中国古代医学发达，一帖中药材的成效，也许比庞杂的西医诊疗来得好。
其实，大道至简至易，不是说复杂就叫做好、叫做进步。因此，针灸处方、药物处方就有一定之效果，拉住了一条相同的管道，大宇宙的气与身体这个小宇宙的气息相通了，病也就淡化了。如果现代的医疗可以在这个方面稍作调整，虽然是一种不容易的事，但有开始，未来总能看到开花结果的。◇
================================================================================
奥巴马 医疗改革行不行？
文 ◎ 赵元化
八月二十日，美国总统奥巴马于华盛顿民主党全国总部，再次呼吁推动医疗改革，强调这对改善美国经济状况至关重要。（Getty Images）
奥巴马最近在推动全民医疗政策时困难重重，不仅共和党的议员反对，民主党内部的争议也不断。尽管挑战美国庞大的医改制度十分艰钜，但奥巴马知道，推动全民医疗的总统必将获得与罗斯福同等的历史地位。
美国拥有世界上最昂贵的医疗系统。二零零八年美国医疗花费两万多亿美金。相比而言，直到今年，美国财政赤字才首次超过一万亿美元，却已经令美国和世界各国忧心忡忡。二零零四年美国的医疗费用为一点九万亿美元，占GDP的16％，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国却也是唯一一个医疗保险没有覆盖全民的发达国家，大约四千五百万美国人没有医疗保险，而多数美国人则从雇主获取医疗保险服务。
美国人每花六美元，就有一美元用于医疗。然而，高昂的费用不代表有效率。虽然美国的医疗系统有着世界一流的创新能力，但不断上涨的医疗费用、不均衡的医疗质量、越来越多的无保险人群，一直困扰着美国的学者、政治家和公众。
美国总统奥巴马将健保改革列为重要施政计划，其医保改革计划意在使所有美国人享受可以负担的医疗保险服务，同时降低医疗费用。现阶段奥巴马的改革计划涉及金额大约一万亿美元。反对改革者认为，这一计划将迫使政府大幅度加税，同时导致政府过度插手医疗制度。
奥巴马七月一日在弗吉尼亚一所社区大学推销医疗改革方案，倾听一名肾癌患者无法获得医疗保险和工作机会的处境后，承诺帮助其寻找出路。（Getty Images）
美国医疗系统的演变
一百年前的美国，医疗系统和今天完全不同。当时的美国人习惯请医生上门，医疗支出自己负担，就像家庭的其他支出一样。一九二零年之后，随着保险业的兴起，美国的医疗保险也随之启动。随着医学技术的发展，影像学的兴起，与大批就业人口涌进护士行业，美国的医院的医疗质量突然有了突破，人们开始改变观念，到医院就医，而不是像以前因为恐惧感染而宁愿在家里就医。
第二次世界大战后的美国进入了一个黄金时期，由医生主导的，由进行科研与教学的医学院和其附属医院作为医院行业的主干力量，带动了美国医院行业的发展。医院数量从七百多家猛增到六千多所。其典型的运营模式为：在耗费巨资修建的医院大楼里，集中了先进的医疗技术手段以及训练有素、随叫随到的医生，患者的数量也很多，医院的收入足以弥补巨额的固定成本。
传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司（承保人）付款给医疗服务的提供者（包括医师、医院、家居照护机构、疗养院、或药局）。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。在这样的运作模式下，医生和保险业者主导了医疗的收费，对两者而言，成本并不是一个问题，这便造成了美国现代医疗体系中医疗成本的居高不下问题。
在一九九零年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务；而另一些没有保险（一九九六年，有四千万以上的美国人没有医疗保险），或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。
不过在过去的几年之中，美国的医疗制度却有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念“受管理照护”（Managed care）。“受管理照护”发展出美国的病人、保险公司、和医护人员间新的互动关系。现在的医疗保险已经不是保险，而是一种日常的福利。扣除每次看医生所象征性收取的自付垫底（co-pay）后，医疗保险包了几乎所有的账单。它已不纯是一种风险控制的手段。大量普通人能够承受，能够负担的医疗支出，也要转一道手，经由第三者支付。
从买保险的人（policy holder）的角度来看：保费提高了，因为首先保险负责的医疗内容多了，其次保险公司的服务和利润也是出自保费。因为保费的提高，一部分工作的穷人买不起保险了。本来，他们有能力负担小病小灾的费用，也买得起传统意义上的保险。现在，他们也能自掏腰包支付小病小灾的费用，但买不起现代意义的保险了。从保险公司的角度来看，他们抢到了一大笔生意。
因此，“受管理照护”可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权力不再，医师必须和雇主以及保险公司分享他们的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。
美国医疗的付费制度
印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。但是目前却有四千五百万到五千万美国人没有医疗保险。主要的原因是在以就职为基础的制度下，有些雇主不愿意替员工投保（理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担）；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却未达到能够受益于医疗保险制和医疗补助制的标准。
由于近年来的经济衰退，许多人因为被辞退、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的涵盖。不过即使有健保，目前大部分保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。理由是为了减少支出，保险公司不包括某些治疗或检查，像预防注射和乳房X线照片。他们也拒绝包括投保前已患上的疾病，而且对受益额度（benefit）加以限制，或者采取自付垫底（co-pay）制度。
美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有医疗保险制和医疗补助制两种。虽然都是社会福利的一部分，前者属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户。
美国医疗保险制度复杂，因时地不同而有不同的方式，大致上分为自付费用、个人的私人保险、以就职为基础的团体私人保险，及政府资助等四种。
奥巴马为何要搞医疗改革？
美国政府和社会尝试了多种经济管理手段来控制医疗费用，基本上是不成功的。人口老化，慢性病和残疾，全国缺乏统一协调的医疗服务，这是让美国政府头痛的三大医疗健康难题。每年花费近两万亿美金的美国医疗系统和美国人的健康维护和促进几乎没有什么关系。
毫无疑问，如果政府给出改革的时机和方式，必定引起非常大的质疑。但其目的还是值得称赞的，这是任何中间派议员都会认可的目的。大部分美国人希望进行医疗改革，并且愿意为此支付一定代价。奥巴马知道，给予美国全民医疗的总统必将获得与富兰克林．德兰诺．罗斯福同等的历史地位。
而他正有这个打算。
近几十年来美国医疗保险费增长速度超过工资增长速度。企业、个人和政府面临越来越沉重的经济负担。上世纪一九七零年代企业为雇员提供医疗保险的比例为70％，二零零四年这一数字为50％，下降了20％。企业削减医疗保险的趋势在低技术含量行业及小企业中尤为明显。同时为退休雇员提供的雇主型医疗保险也在缩减。企业提供医疗保险比例下降，意味着更多的人进入医疗救助、医疗照顾行列，这加大了政府的财政负担。反过来，为改善财政状况，政府也被迫采取相应措施。例如，马里兰州为了保护州的医疗救助系统，制订相关法律，要求所有大企业至少将工资总额的8％花费在医疗保险上。
奥巴马说：“美国医保费用开支巨大就像一枚定时炸弹，因此必须尽全力推动医疗改革。”他还说：“如果我们不控制成本，就不能控制财政赤字。如果不进行医改，你们的保险金额和现款支付费用仍然会飙升。如果我们不采取行动，每天将有一万四千名美国人失去医疗保险。”
国会正在讨论民主党的医改法案，这法案同样是重磅炸弹，其耗费绝对不止民主党说的十年一万多亿。如果按照计划进行，在头五年投入17％，在第二阶段再投入剩下的83％，随着成本逐年攀升，等法案全部实施，该项计划开支将超过两万三千亿，平均每年两千三百亿。这将是政府和民众巨大的负担，而且不仅如此，同样惊人的是，〈总量控制与交易制度法案〉，专家预计其成本是两万亿。
奥巴马的健保改革方案
（一）降低医疗费用；
（二）优先让儿童与失业者纳入保险；
（三）五年内全美实施电子病历；
（四）增加健康促进与疾病预防的费用；
（五）投资在临床有效性的研究，设法找到较有成本效益的治疗，将钱花在刀口上；
（六）病人安全与医疗品质改善。
为了医改顺利过关，奥巴马不惜亲自上阵，以竞选时举办系列市民论坛的方式，到美国各地介绍其健保改革方案详情，甚至要求国会干脆在八月份休会前就一鼓作气把这项立法就投票表决了事。
现在民主党在美国国会两院都掌握了优势，本应是通过法案的最佳时机，但却无法取得足够票数以让法案在休会前顺利通过，主要原因是民主党内部对于成本是否会失控深感不安。民主党人士对于如何筹措这笔可观的经费意见分歧，更担心会使政府赤字加重恶化，而引爆另一场经济灾难。
美国国会预算处估计，若是根据奥巴马的计划来推行健保，未来十年美国的政府赤字将会增加两千三百九十亿美元。这项惊人的数字令许多偏保守立场的民主党籍国会议员裹足不前，坚持在未协调出可行的经费来源前，不应让健保改革法案匆促过关。
奥巴马的改革方案如果通过，将在未来十年花费近一万亿美元，参众两院经过审计认为需要九千亿美元，那么钱从那里来？奥巴马竞选时说给富人加税，不给中产家庭加税。他的确是给富人加税了，比如全民健保草案对年收入逾百万的人的所得税增加5.4％，对“所谓的富人”（年收入超过二十八万美元的人）也增加了所得税。除了针对富人外，以下都是可能的出处，但还需要参议院和众议院通过法案才会实施。
削减医疗保险制和医疗补助制的支出，将提供四千六百五十亿美元，当然，医生和保险公司将收入降低，提供的医疗质量缩水。
对富人征税，众院民主党支持，共和党人和部分民主党人反对，可提供五千四百四十亿美元。个人收入在二十八万以上或者家庭收入超过三十五万以上，多出的部分将被再多抽走1.0～5.4％。
对雇员健康保险福利征税，参议院支持，工会强烈反对，美国政府可多收入四千一百八十五亿美元。对不提供健康保险的雇主罚款，预计收入一千六百三十亿美元。对苏打汽水和酒类征税，一罐汽水收三分钱，一瓶啤酒或一杯葡萄酒收十四分钱，预计收入一千一百三十亿美元。限制富人的避税条款，预计收入二千六百七十亿美元。
健保改革方案的后效应
美国次贷危机不断扩散蔓延，在二零零八年引发全球金融动荡，导致发达经济体整体衰退，全球经济大幅减速，美国经济过度消费被认为是重要原因之一。过度消费是美国经济一九九零年以来持续透支的主要形式，服务消费过度是美国经济过度消费的基本形式，而美国消费服务过度最明显的特征是医疗卫生开支比重大幅上升。医疗改革计划成本相当庞大，将使美国现在庞大的财政赤字雪上加霜，会进一步拖累美元。而且该项改革所需要的亿万资金来源何来？有分析人士指出，其融资方案可能是增加借款或印制钞票。这相对而言会迫使美元承载庞大的贬值压力。
国会中的共和党议员们仍是医改方案通过的巨大阻力。他们认为，奥巴马的提案无异于政府接管医疗界，而且他们反对通过对美国富人增税的方式来支付实施医改方案的费用。他们说，美国人感到关切的是，奥巴马的建议可能会导致政府过度干预人们的生活，甚至让美国从此步入“高税收、高福利”的国度，削弱美国的竞争力。
抗议者认为，奥巴马的医疗改革可能会导致政府过度干预人民生活，甚至让美国从此步入“高税收、高福利”的国度，削弱美国的竞争力。（Getty Images）
美孚石油公司的创始人洛克菲勒曾经给自己的孩子写过一封信，用来忠告他们过分慈善的危害，并解释自己在捐款问题上的原则。这封信说道“如果你想使一个人残废，只要给他一对枴杖，再等上几个月就能达到目的；换句话说，如果在一定时间内你给免费的午餐，他就会养成不劳而获的习惯。”从此洛克菲勒的“天下没有白吃的午餐。”的这封信广为流传，常常激励人们自强自力。
经济学上著名的排挤效应（Crowd-Out），所谓国进民退，将在此大行其道。无需担心盈利的政府如果提供了既便宜又优质的保险，那么雇主当然愿意选择缴费而把责任托付给国营保险体系。在这种状况下，关注利润的私营保险公司将无法与垄断资源的政府保险体系展开公平的竞争，而不得不退出医疗保险行业，最终国营医保取代现行的私营医保是迟早的事情。罗伯特．伍德．詹森基金会（Robert
Wood Johnson Foundation）在研究了二十二份政府保险计划和私营保险覆盖面之间的关系之后，发现“政府保障计划最终将无法避免取代私营保险”。
世上没有免费午餐，自然也没有免费医疗。医疗都是有开销的，无非是你接受医疗服务的时候，从自己腰包里掏钱，或是接受医疗服务之前，以纳税的名义被扣掉一笔钱。美国人会不会欢迎自己的健康由国家统一管理？奥巴马的改革法案是否通过可能会给我们一个答案。◇
八月十一日起上千位低收入没有医疗保险的民众前往洛杉矶英格伍德会堂，接受由偏远地区医疗服务所赞助免费医疗服务。（AFP）
本文转自【新纪元周刊】136期“封面故事”栏目（2009/08/27出刊）
http://mag.epochtimes.com/138/index.htm (http://www.dajiyuan.com)
