【大紀元2024年04月11日訊】(大紀元記者袁世鋼台灣報導)高雄民生醫院4日晚間竟發生「開錯刀」的離譜疏失,將不須手術者推進開刀房完成手術。副院長張科說明,主因是主治醫師未依SOP傳送病患,且傳送人員、病房及手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認。高市府衛生局將院長顏家祺免職、主刀醫師記一大過。
據了解,民生醫院收治一名年長的低血壓病患黃男,與原定要進行胸腔引流手術的張姓男病患同房,但工友卻錯將黃男送入開刀房,直到護理師給藥時才發現黃男失蹤,也已來不及阻止手術完成。
副院長張科11日說明,此案發生於4日晚間8時許,時逢白班與夜班交接之際,依照病患傳送SOP,須由開刀房護理師打電話給護理站護理師,但主治醫師卻跳過這個流程直接打電話到護理站,導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失,該負最大責任。
張科指出,原本要開刀的張男因胸腔有膿疱,要進行胸腔引流手術,打一個洞插入引流管,但包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認,主治醫師動刀後才發現送錯人。病患辨識最基本的就是看手圈、跟病患本人或家屬確認,不過張男沒有家屬,加上中風沒辦法說話,因此無法進一步口頭確認。
民生醫院院長顏家祺表示,他對此事件深感歉意,已立即成立「病人安全通報事件」啟動調查,確認傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師5人均未確實依照標準作業流程進行病人辨識,將配合衛生局調查與處分。目前兩位受影響的病患身體狀況穩定,沒有明顯的後遺症,醫護團隊將予以妥善照護。
高市府衛生局調查後,針對「醫療流程疏失」部分將主刀醫師記一大過,並依《醫師法》第25條規定移付懲戒;麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友等4人均記一小過。
至於「內控管理疏失」部分,衛生局公告,將原院長顏家祺免除管理職務、免兼院長,即日起由市立醫院管理中心執行長林盟喬醫師代理院長;並處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任等3人各一次申誡;開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長等3人各申誡兩次,開刀房主任即日起由醫師陳志豪代理。
此外,衛生局也依「醫療法」第108條第1款規定「醫療機構屬醫療業務管理之明顯疏失,致造成病患傷亡者」,處以最高50萬元罰鍰;並責請院方依《醫療事故預防及爭議處理法》第34條規定,「就重大醫療事故,分析其根本原因、提出改善方案,並通報主管機關」。◇
責任編輯:唐音