紧急医疗系统是什么(2)

第五节　其他的紧急救护方式

一八五四年，英国陆军医疗部征询各方意见，寻求改善救护运输工具的意见，但反应相当冷淡。两年后的克里米亚战争（一八五四—一八五六），主要工具仍然是笨重的马车。这种马车光是空车就重达一千公斤，更别说承载的十名伤兵、两名驾驶和其他装备了。

战争时兵乏马疲，道路险阻，驾驶缺乏足够训练，马车前后轮的间距又颇为可观，实在难以驾驭。座位之外，马车可以搭载四名平躺的伤病患，各个格间虽然通风良好，但空间极小，无法起身坐立，伤兵躺在这牢笼里只觉得困窘无助。除了马车，一八五九年意大利战役、一八六四年德国对丹麦之战、美国内战、一八六六年普鲁士对奥地利之战等等，都曾使用火车作为运输病患的工具。

美国内战后，大型医院渐渐采用救护车，这时候的紧急医疗系统通常和医疗体系整合在一起。一八七八年时期，纽约市已经将整个城市分为三大救护区，警察局接获报案时，便立即发电报通知所属区域的医院出勤。英国也有类似系统；利物浦北方医院的历史资料显示，一八八五年的救护车已经配备药物、纱布、夹板，甚至气切包。

当时，平均每天出勤一点五次；从接获报案到出动，白天所花的时间是二分钟，夜间是四分钟；平均每趟出勤费时十八分三十秒。救护车每年的花费，包含驾驶薪水、住所、制服、马匹及马厩租用、保险、维修等，约二百二十七英镑。

一八九四年，巴西采用有轨电车，作为城市内的紧急救护。一八九九年芝加哥的医院率先采用动力汽车作为救护运输工具，纽约的医院也在一年后跟进。最早期的救护汽车都是电力驱动，时速可达十六英里，一次可以行驶二十多英哩。医师坐在后座，经由管路和前座的驾驶沟通。相较于传统的马车，电动救护汽车较为迅速方便，病患的安全与舒适度也大幅提升。

德国于一九○二年采用救护火车，作为火车意外事故应变之用。救护火车的车厢设有病房及开刀房，医师平常住在停靠的车站内。事故发生时，其他火车必须礼让救护火车优先通行。一九○五年，加拿大采用三轮汽车，外罩防弹铁皮，运用于战场救护。

美国在一九○六年开始有民间公司专门制造救护汽车，最知名的是俄亥俄州的赫司－艾森豪特公司；有趣的是，他们原以制造灵车起家。内含空调系统的救护车则在一九三七年问世。

第六节　空中救护的滥觞

第一次世界大战（一九一四—一九一八）初期，马匹仍然是战场主要的救护运输工具，然而时势所驱，各国渐渐采用动力汽车。后来，飞机也加入行列，但这时期通常只采用小型飞机，一次只能运送一到两名伤病患。空中运输的想法最先由荷兰的外科医师DeMooy在一八九二年提出，原本只是想让病患躺在热气球之下的担架，由地面的马匹拖曳前进。

法军在第一次世界大战期间首开先例，利用飞机成功地转运一名塞尔维亚官员。当时的研究资料显示，如果可以在受伤六小时内完成空中转运，死亡率可以从百分之六十遽降至百分之十。

英国空军则在一九一七年首度采用飞机作为空中转送的工具，后送脚踝枪伤的士兵到医院，原本长达三天的路程大幅缩短为四十五分钟航程。第一次世界大战期间，是飞航器发展最为迅速蓬勃的时期，从实验机型直接进展为战争工具，完全跳过商业运用这个阶段。实际发展救护飞机要到一九二○年代晚期才开始。

一九二八年，澳大利亚成立专门的机构来负责空中转运，飞机配属飞行员、医师、 护士各一名，并可容纳一付担架，飞航时速可达八十英哩。头一年便运送了二百五十名病患，总航程达二十万英哩，据称其中二十五人的性命因而得救。

这机构目前仍然存在，称为澳洲皇家飞行医师队。美国空军在一九二九年则拥有三架专任救护的Cox-Klemin机，搭载两副担架，以及飞行员、随从各一名，时速约一百英哩，燃油可以支持六小时。

直升机虽然在一九○七年问世，但早先所设计的机型并不稳定，直到一九三九年才完成目前单螺旋翼直升机的原型机种。第二次世界大战（一九三九—一九四七）期间，直升机已经担负起搜救及疏散的任务。

一九四四年，纽泽西汽船爆炸，直升机由纽约载送伤病患急需的血浆前来纾困，这是直升机在医疗史的初次演出。医疗直升机可以在相对狭小的空地起降，对于车辆无法通行的区域或事故格外重要。它在韩战（一九五○—一九五三）和越战（一九六一—一九七五）扮演了重要角色，后来高速公路巡查队以及医学中心也逐渐采用。

早期经验使得医疗人员认清，直升机转运所面临的最大挑战，是如何整合一组医疗团队，特别是在震耳欲聋的机舱里，即使面对面也难以沟通。保持静脉输液温暖也是重要的课题。美国境内的空中运输经常要跨越各州，某些法令势必需要修改，以确保医护人员所实施的医疗措施或投注的药物都能符合各州的规定。

至今，美国已经有完善的直升机转运系统，但大部分费用由病患或保险公司支出。欧洲国家也有类似系统：德国近二十年来的资料显示，如果采用直升机转诊，事故通报到抵达现场的反应时间只需十分钟，在医院加护病房的停留天数减少五到七天，伤口感染率减少百分之九；运送过程中的死亡事件大幅减少，头部外伤的死亡率减少百分之十五。

第七节　现代紧急医疗系统的萌芽

一九四九年，贝克医师发表个案报告，一名十四岁女童在开胸手术时发生心室颤动，连接在灯泡上的电线直接以一百一十伏特的交流电电击心脏，成功终止心室颤动，并且回复正常心律。从一九五○年代晚期开始，口对口人工呼吸和胸外心脏按压的概念逐渐成型。

当时，美国境内每年约有六十万人死于心血管疾病，其中一半在到达医院前就因为心律不整死亡。一九五七年，利用交流电的体外电击器在人体试验成功。后续的观察发现，早期电击可以中止大部分的心室颤动，使这种恶性的心律不整回复为正常心跳，生死在一瞬间改写。

隔年，挪威玩具制造商以一名早夭少女清纯的脸庞为范本，生产训练急救技术的假人，并在一九六○年冠上“Anne”之称，发展为现今最常见的教学人偶“安妮”。

一九六四年起，在爱尔兰皇家维多利亚医院为期两年的研究显示，六十三名接受心肺复苏术的院内病患有三十名存活，其中十三名存活者原本住在一般病房或急诊室，所以医护人员可以及时赶到。这数据使得医护人员逐渐认清，如果急救小组可以在事故的现场直接诊治病患，尤其是心血管疾病伤病患，死亡的悲剧应该会大幅减少。

一九六六年美国国家科学研究院发表“意外死亡与失能：现代社会忽略的疾病”一文，建议心血管病患的照护应该由医院推展到到院前救护。这篇文章也提到了创伤病患到院前救护的重要性，建议改善救护车的空间和设备。美国国会于同年通过法案，在交通部之下成立国家高速公路交通安全委员会，负责改善紧急医疗系统、通讯、训练计划、救护车配置等等。

创伤是个比较容易量化评估的急症，而且可以通过立法，例如强制系上安全带、强制配戴安全帽、强化交通安全法规等等方式，在短期内达成显着的成效。一般而言，创伤照护很适合做为紧急医疗系统的入门阶。但是，到院前的创伤照护，例如脱困、局限空间救援，这和医院内的创伤照护在形式上有很大的差异。

医护人员很少懂得如何上常背板、徒手颈椎固定这些在事故现场施行的处置，所以医疗体系比较难从这个层面与紧急医疗系统建立关系，更别说是管控品质了。相对地，非创伤的急症，例如心肌梗塞、心肺停止，最初的处置都可以在医院之外完成，而且操作步骤并没有太大区别。心电图、体外电击器、氧气这些原本位于医院内的设备，在医院之外的操作并没有太大困难，现在也几乎成为救护车的标准配备。

体外电击器刚问世的时候，重达五十公斤，体积大又笨重，必须连接上墙壁的交流电源才能操作，根本不可能应用到医院之外的救护。一九六五年，研究证实直流电的电击效果和交流电一样显着，于是很多厂商开始制造可携带式的机型，重约三公斤，以电池驱动。

潘奇趣医师建议体外电击器应当广设于所有的医疗院所、运动场、群众聚集之处，一九六六年他在北爱尔兰首府贝尔法斯特有了划时代的创举。他训练了一支完整的到院前救护小组，救护车内的设备几乎等同于一座移动式的心脏加护病房，设有心电图监视器、体外电击器、氧气。

车内也有双向沟通的无线电和电报系统，救护员可以即时回报病患状况与心电图给医院，而医院内的医师也能立即下达指示。现代救护车的运作几乎仍遵循这模式。美国几个大城市，例如旧金山、洛杉矶、西雅图，随后也发展出类似系统。

美国在越战时期将军队的检伤与后送制度引入民间，有效地减少创伤病患的死亡率及后遗症。美国在一九七○年代的救护车只有百分之十三属于政府所有（警局或消防局），百分之二属于医院，占大宗的反而是丧葬业（百分之四十四），志工（百分之二十四），收费公司（百分之十四）。

百分之八十的救护车可提供氧气并维持呼吸道畅通，百分之五十有能力实施胸外心脏按压术或处理急产。当时，只有百分之十七的急诊室二十四小时都有医师驻守，只有百分之四十二的医院将手术过程记录在病历上，但百分之七十九的医院都有灾难应变计划。

至于小儿病患专用的救护车，是在一九六九年由George Baker医师于美国爱荷华创设，车上配备有两个新生儿保温箱、氧气、抽吸器、心电图监视器、药物、以及双向无线电。@(待续)

摘编自 《灾难最前线：紧急医疗系统的运作》 猫头鹰出版社 提供

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