【大纪元3月16日报导】（中央社记者汪淑芬台北16日电）中兴航空1架直升机在民国98年执行任务回程时，在金门机场南方坠海，2人死亡。行政院飞航安全委员会今天公布调查报告，正驾驶过度自信让副驾驶睡觉，进场时又误判高度。
发生事故的直升机是中兴航空登记B-77088的BK-117 型，98年7月10日执行紧急救护勤务，由台北松山机场返回金门尚义机场，在进场时坠落在尚义机场南方海面约1浬处，机上3人，正驾驶生还，副驾驶及救护技术员死亡。
飞安会调查发现，直升机应由两位驾驶共同执行飞行任务，因正驾驶过度自信，在飞行中让副驾驶睡觉，而正驾驶在目视进场时，因稀云及外界灯光影响，可能产生黑洞错觉，未能持续保持目视进场参考，错估航机高度；而在正驾驶不知快接近海面时，因副驾驶睡觉，未能监视仪表并向正驾驶提示直升机航向偏离，直到落海时才惊觉高度过低。
飞安会在“与风险有关的调查发现”，事故直升机执勤时段是驾驶员生理时钟昼夜节律变化最低点，同时直升机飞行噪音与震动可能加速产生疲劳，而中兴航空未能适时调整组员派遣方式，使组员疲劳风险提高。
飞安会建议中兴航空，强化驾驶员有关进场决策、可操控飞行撞地事故预防、夜间视错觉、疲劳管理等相关训练及风险评估机制等，检视直升机紧急救护勤务驾驶员派遣方式的合理性，并考量待命与休息时间之差异，并考虑直升机装设接近地面警告（GPWS）或类似系统，提供驾驶员航机接近障碍警告。
飞安会建议交通部民用航空局，加强对直升机紧急救护勤务业者查核，督导建立适当的驾驶员任务派遣、任务风险评估、飞航操作相关手册编订与管理、驾驶员可操控飞行撞地、夜航、疲劳相关训练及紧急逃生相关机制。
飞安会也希望行政院卫生署邀集民航局、直升机紧急救护勤务业者及学术或研究单位，建立直升机紧急救护勤务业务相关的飞航安全议题沟通、协调与合作机制；考量业者所能提供高于法规要求且有助于飞航安全的设备、作法或管理工具。
