美国田纳西州十年全民医保:尝试和教训

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【大纪元8月26日讯】(大纪元记者魏毅美国田纳西州孟菲斯综合报导)国会休会期间,关于奥巴马政府提出的全民医保的讨论延伸到各个州和许许多多的乡镇城市,而田纳西的全民医保多次被引用为失败的例子。作为全民医保第一个试验点,田纳西州在一九九四年一月开始施行的全民医保改革,十年后,沉重的财政负担几乎使田纳西州政府破产,同时,接受服务的田纳西居民所获得医疗质量许多方面低于全国平均水平。

上个月,田纳西州两名共和党籍众议员玛莎‧布莱克伯恩和费尔‧罗伊联名发出一份公开信,声称田纳西州施行的全民医保改革是一个失败的榜样。八月十七日,华尔街时报的一篇文章,再次提到田纳西州全民医保改革的失败。那么,所谓的田纳西全民医保改革究竟是怎么一回事呢?它到底能给目前的医保改革提供什么样的参考呢?

克林顿政府期间匆忙通过的全民医保改革

一九九二年民主党派的克林顿总统当选,在竞选期间,他就提出了全民医保的概念。一九九三年第一夫人希拉里‧克林顿提出了一份全民医保改革方案,但是这个方案立即被参众两院否决了。但是,参照这个方案,几个州在经过多多少少的加工后,开始在州的范围内试行,其中就有田纳西州。

全民医保的基本概念是,如果政府能有效的管理医疗服务,降低成本,在不增加支出的前提下,可以扩大医保保险的人群,从而解决无钱投保和被拒绝保险的问题。

田纳西州的试点从扩展Medicaid开始。在州政府向联邦政府获得第一个八年的赦免期后,田纳西州参众两院以惊人的速度,在几个月内通过了州内的全民医保改革方案,并赶在一九九四年一月一日开始施行。但是,在方案通过的过程中,有关的利益团体都没有机会充分表达自己的观点,比如医院系统、医药系统、医生协会,正在享有Medicaid的低收入者、老年人、残疾人团体等等,因此这个系统欠缺周全考虑。

一年增加五十万受保人

田纳西州当时有八十万低收入者享有Medicaid,他们的医保费用由联邦政府出60%,田纳西州政府出40%,全部医疗费用支出二十六亿美元一年。田纳西州政府成立了TennCare(田纳西健保)部门,把受保人的收入扩大到贫困线的二点五倍(约个人年收入二点七万美元),并开始接受失去其他医保的人。

然后田纳西健保和管理医疗服务的公司签约,由七个大的医疗服务管理公司(MCO)负责医疗服务的支付和审核费用。同时被保险者的范围开始扩大,仅仅在第一年中,投保人增加了五十万,他们是本来不符合Medicaid保险范围的,但是又没有保险或者由于已经有重病或慢性病而被其它保险公司拒绝的人。

总的受保人数很快接近了联邦政府规定的上限,因此田纳西州政府在一九九五年匆忙修改政策,停止了成年无保险者的加入。那时,五百万人口的田纳西州已经有一百三十万人在政府的医保上了,几乎每四个人就有一个人享有(几乎)免费的政府医保。

其实田纳西的议员们并没有意识到会有这么多人希望加入田纳西健保,原先的调查也没有发现有这么多没有保险的人。其实,由于田纳西健保的出现,一些私有保险公司更多的拒绝了已经有病症的人和已经有慢性病的人。另外一些生产企业也停止了为雇员购买医疗保险,而是把他们踢给了政府。有一些企业的工资很低,如果家庭还有孩子的话,这些有工作的人也符合了扩大的田纳西健保的规定。

还有一些人造假降低收入或增加负担人数,骗取田纳西健保。比如被田纳西调查局逮捕的Hawkins郡居民温迪‧贝瑞特女士,她把前夫抚养的两个孩子虚报到自己的名下,骗取了田纳西健保。最后她认罪并退回了四万多美元的费用。

根据加州圣地亚哥大学的一份调查报告,增加的五十万人中有45%的是通过做假,获得了田纳西健保。田纳西政府承认有部分人做假,但是否认比例达到45%这么高。

免费的公共资源遭滥用

当服务可以免费得到时,使用者往往不珍惜资源,从而发生滥用。比如田纳西健保的处方药开支是无限的,于是有人就大量领取免费的药然后出售赚钱。被滥用最多的是处方强力止痛药,那些容易上瘾的止痛药。例如,Putnam郡居民41岁的瑞吉娜‧陶桑在把止痛药卖给一个便衣侦探时被捕,她被指控涂改医生药方,骗取免费的处方药,并在黑市出售。据统计,田纳西州人平均使用止痛药的量是全国平均的两倍。

相比加入其他私营保险计划的人,田纳西健保的受保人一年多次看医生的比例超过87%,而服务最全面最好的私营田纳西蓝盾的受保人只有65%的人多次看医生。由于看病取药不需要自己出钱,有报导说,田纳西健保的受保人伤风感冒也要看医生,医生费加上处方药成本数百元;而普通投保人因为有买药自掏腰包的部分(Copay)和保险公司不负担的初始数百美元(deductible),因此往往只五美元买一瓶柜台上的常用药就解决了。

高昂的费用使医疗服务管理公司难以承受。一家管理公司主动退出了服务,受保人分到了其他的管理公司。两家几乎破产,结果是州政府接过了一家公司的烂摊子,开始限制使用次数,还有一家在资产拍卖前被政府买断,虽然政府试图清偿债务,但是从来也没有付清过。后果是很多医生、医院、药房的费用长期拖欠或被拒付,使得这些服务提供者多次到政府抗议,并出现拒绝接受田纳西健保的情况。

田纳西健保在开始的四年中,确实没有增加政府支出,同时扩大了保险范围几十万人。但是健保成本的持续上升,到二零零二年联邦协议延长八年之时,田纳西州的医保支出已经达到45亿美元,而且每年持续快速增加,快速膨胀的医保费用耗尽州内所有新增财政收入。

而且滥用公共资源的现象难以遏制,到二零零九年,已经有超过一千人被逮捕起诉违法获取田纳西健保的利益。由于这个漏洞继续存在,使得部分人恶习难改,多次犯法。比如,今年29岁的Sequatchie郡居民克里丝‧杜伊斯,零六年四月第一次因违法规定,骗取止痛药到黑市贩卖被逮捕,零九年三月再次犯案被捕,二零零九年八月第三次犯同样案子被捕。

许诺容易收回难 田纳西健保官司缠身

二零零二年选举,民主党派的州长候选人布莱德森胜出。因为他有医疗服务业的成功背景,选民认为他应该是解决田纳西健保问题的合适人选。二零零三年他进入州政府后,立即雇用了麦肯锡国际咨询公司(McKinsey & Co)作了一次全面的田纳西健保可行性调查,并提出改进建议。

根据这份麦肯锡报告,当下的田纳西健保是经济上不能自足的,提供的两个建议是,要么回到原来的传统的Medicaid保险范围(受保人少但是保险利益很好),要么保持这么多人受保但是保险的利益减少。


田纳西健保计划2009年预算报告中,对比麦肯锡预测的成本和回归Medicaid后的成本。(田纳西健保)

不过布莱德森没有完全按照麦肯锡报告的建议做,他试图和利益团体谈判来降低成本。他提议控制药物使用的总量,用户自己承担一部分,年度利益封顶。不过以田纳西正义中心(Tennessee Justice Center)为首的律师们,代理着众多低收入或者残疾的田纳西健保用户起诉政府,然后和政府达成多项双边同意判决书,从而使这些个人的医疗费用得到政府的支付。这些判决也使得布莱德森试图推行的降低成本项目难以实施。到二零零四年,田纳西健保的预算已经达到了七十八亿美元,是一九九四年时的三倍。

最后二零零四年十一月十日,田纳西州长办公室发表了一份媒体通知,宣布由于谈判没有进展,而政府面临破产危机,将结束田纳西健保,回到联邦政府规定的Medicaid去。这个决定将使四十三万人失去政府提供的医疗保险。

布莱德森说,“全民医保是一个美好的梦想,但是不受限制的发展必须得到控制,否则就会危及其他的重要项目(比如教育)。”“所有伟大的企业都是从心(愿)开始,但是必须用大脑来决定她的方向。现在是我们用大脑思考的时候了。”

最后,布莱德森的方案还是把所有已经在保的儿童留在了田纳西健保,但是不符合Medicaid条件的成人几乎全部被取消。到二零零五年底,有十六万人被从田纳西健保上除名。至此,所谓的田纳西健保名存实亡,全民医保已经成为了历史。

从二零零六年起,经过瘦身的田纳西健保财政预算从前一年的86亿降到69亿,节省了17亿美元。根据麦肯锡报告的预测,如果田纳西政府不当机立断的减少医保利益,二零零六年的医保指出将达到95亿美元,零八年将达到118亿美元,而田纳西政府也将就此破产。

控制健保成本必然损害部分人利益

目前田纳西健保继续控制成本的努力,直接损害了部分低收入者或残疾者的利益。例如,从零三年到零七年,医保中用于支付家庭服务和雇佣私人专业护士的支出增加了94倍,从约86万美元增加到8100万美元。

引起这个巨幅增加的原因是,田纳西健保没有对家庭服务和私人护士使用数量的限制,完全是免费而且无限制。所谓家庭服务是指给在家治疗的病人洗澡,处理大小便,挪移身体位置等,也有些医疗需要护士,因此招请职业护士为私人护理。

相比之下,田纳西州附近的州居民就没有这么好的保险计划。肯塔基州最好的医保计划允许一天两次护士访问,最低的限制一个星期四小时服务。佐治亚州没有私人护士计划,一年之内允许50次家庭服务,平均约一个星期一次。南卡州一年75次家庭服务,阿拉巴马州一年104次,平均一个星期两次,密西西比州一年只有25次家庭服务,而佛罗里达州一个人终身只有60次家庭服务。

为了控制家庭服务和私人护士的费用,二零零八年田纳西议会通过了一项修订案,将部分在家庭的病人转入费用比较少的老年中心等机构,而且对私人护士的使用还是相当宽松,允许一个星期35小时,相当于四天多。这个计划将影响900到1000名使用家庭服务和私人护士超过这个标准的人。当八月份这个计划开始实施后,部分被要求进入老年中心的病人通过律师提出了集体诉讼。

当年九月三十日,律师迈克尔‧阿贝勒在田纳西正义中心和北卡及宾州的专家的协助下,代理24名病人起诉田纳西健保,诉状称强迫病人进入疗养院或老年中心和停止私人护士违法了美国残疾人法案。十二月二十日法庭判政府败诉,必须保持这些病人继续使用家庭服务和私人护士。

田纳西律师协会报导,律师迈克尔‧阿贝勒在第二年五月获得田纳西正义中心的义务律师奖。

全民医保消亡 健保服务质量仍然不佳

在十六万人被迫退出田纳西健保后,政府增加了很多项目来为那些需要医保的人服务。对于那些被迫退出者,政府设立了一个安全网,拨出四亿美元,继续提供他们治疗用的药物等。

还有CoverTN是针对小企业而设立,雇主出三分之一,政府出三分之一,个人出三分之一。每个月的保险费从三十岁以下不抽烟正常体重的$37.53美元(个人的三分之一),到65岁以上抽烟加肥胖的$109.03美元。对于已经有病症而被其他保险公司拒绝的人,田纳西有AccessTN计划,针对这些人治疗需要的高昂的费用,保费也明显提高。从三十岁以下不抽烟正常体重的$410美元,到65岁以上抽烟加肥胖的$1102美元。

但是留在田纳西健保内的123万人,所接受的服务也差强人意。除了儿童疫苗接种服务九项服务中有六项超过全国平均,在乳腺癌宫颈癌检查以及糖尿病的所有项目上全部低于全国平均线。

而且田纳西健保下面的签约管理公司压低医生医院和药房的价格,使得这些最终的服务提供者有的拒绝接受田纳西健保,有的转而提高私营保险公司的价格,这些费用又继续转嫁到了正在工作的加入公司提供的保险计划的纳税人身上,使得企业的医保费用支出逐年提高。


开学前,田纳西州西部Shelby郡等待免费注射疫苗的低收入家庭的孩子们。(摄影:魏毅/大纪元)


一个难以回答的问题

田纳西健保已经不再是全民健保的典范,她已经退回到Medicaid计划和田纳西低收入家庭儿童医保的综合体。根据二零零九年田纳西健保的数据,田纳西最大最穷的郡Shelby郡孟菲斯市地区有23万多人加入了这个医保计划,但是Shelby郡还有13万人没有医保,全州还有至少30万人没有医保。

二零零九年八月二十日晚,在孟菲斯市田纳西大学医学院礼堂的市民医保公开讨论会上,赞成全民医保期待免费医疗服务的市民占了绝大多数。医学院付校长迈克‧考德发言说,提供全民医保不保证持卡者就能获得医生医院的服务,田纳西健保就是一个例子。

他的话没有获得听众任何掌声。一个听众递上一张条子写道,“我们应该停止讨论医保的费用,我们应当做这件正确的事情,并找到支付这些费用的方法。”

(http://www.dajiyuan.com)

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