俯臥位睡眠可緩解急性呼吸窘迫症

俯臥（prone）睡眠，胸部朝下，背部向上，可能改善嚴重呼吸窘迫狀況。在COVID-19大流行期間，這個話題再次受到關注，因為傳統上，接受有創機械通氣（invasive mechanical ventilation）（「有創機械通氣」是指需要通過氣管插管或氣管切開建立有創人工氣道進行機械通氣的治療方式）治療的患者通常是仰臥（面朝上）體位。

根據 2020 年 2 月發表在《柳葉刀呼吸醫學》（The Lancet Respiratory Medicine）雜誌上的一項研究，「機械通氣是感染病毒後重症患者的主要治療方法」。然而，研究報告顯示，許多戴上呼吸機的患者都沒有成功活下來。

一項發表在《美國醫學會期刊》對2020 年 3 月 1 日至 2020 年 4 月 4 日期間，在紐約市地區住院的 5,700 名 COVID-19 患者的研究顯示，接受機械通氣的患者根據年齡的不同，死亡率從 76.4% 到 97.2% 不等。當然使用呼吸機的人死亡風險高的原因有很多，包括開始使用呼吸機時已是重症患者。

因此，鑒於療效不佳， 現在一些醫生正在試圖使用其它替代治療方法儘可能讓患者遠離呼吸機，這包括讓患者俯臥（prone）以改善肺部通氣。

俯臥通氣（prone ventilation），即患者在俯臥位時給予通氣治療，也可能對常規使用仰臥位通氣無反應的患者有幫助，可降低急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）患者的死亡率。

俯臥位可降低 ARDS 患者的死亡率

急性呼吸窘迫綜合症ARDS 是一種肺病，會導致低血氧並在肺部積液。肺部無法充滿適當量的空氣。患有急性呼吸窘迫綜合症的人氣短，進而發展成低血氧、呼吸急促，呼吸時肺部發出嘎嘎聲。

ARDS 是重症 COVID-19 患者的常見併發症，一項研究表明，在研究中死亡的 COVID-19 患者中 100% 患有 ARDS。

2013 年，發表在《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）上的一項研究發現，早期使用俯臥位治療可能會改善嚴重 ARDS 患者的預後。這項研究中，466 名嚴重 ARDS 患者被隨機分配，每天至少 16 小時的俯臥位或仰臥位。

28 天後，仰臥組 32.8% 的人死亡，而俯臥組為 16%。 90 天后，仰臥組的死亡率為 41%，而俯臥組的死亡率為 23.6%，研究人員得出結論：「在患有嚴重 ARDS 的患者中，早期長時間俯臥位治療顯著降低了 28 天和 90 天的死亡率。」

不僅以前的研究發現，與仰臥位相比，俯臥位患者的氧合（oxygenation）明顯比仰臥位的好，而且俯臥位還可以避免呼吸機引起的肺損傷。

為什麼俯臥位對 ARDS 患者有益

英國資深重症監護醫生喬納森‧唐納姆（Jonathan Downham） 解釋了為什麼俯臥位對 ARDS 患者有益。他以一塊吸滿液體的海綿為例，展示了根據海綿位置變化排水方向是如何變化的。

ARDS的患者肺泡受損，體液通過受損的部分泄漏並聚集。這些液體會增加肺的重量，然後擠出肺部背側的氣體。如果海綿代表充滿液體的肺，在仰臥姿勢時，肺部背側就會被壓迫。

雖然 ARDS 患者肺部的液體比海綿模型的分布更均勻，但海綿模型顯示了肺重量增加後如何擠出肺部背側的氣體，以及為什麼當體位從仰臥位轉換到俯臥位時這個狀況會發生變化。

根據唐納姆的說法，在改變人的體位後的幾分鐘內肺的這種轉變就可以發生。肺和胸壁形狀的差異也起作用。

想像一下肺部就像一個緊身衣，唐納姆展示了當患者處於俯臥位時，重量是如何分布得更加均勻，從而改善了通氣。

當處於仰臥位時，包括重力和濕肺壓力增加在內的幾個因素共同對肺下部的肺泡產生不利影響。然而，這些對俯臥患者的影響較小。俯臥位還有其它好處，包括：

● 心臟重量對肺下部的壓力減少。

● 心力衰竭的 ARDS 患者的氧合得到快速、顯著和持續改善。

● 減少了腹腔器官重量的壓迫改善肺後側部的通氣功能。

俯臥位也有助於緩解肺部的壓力和勞損。它還緩解了 ARDS 患者的肺部炎症，並可能降低了機械通氣引起的肺損傷的嚴重程度。

早期使用俯臥位效果好的研究證據

越來越多的研究表明，俯臥位應系統地用於嚴重 ARDS 的早期護理，而不是僅作為搶救手段或最後的努力。正如發表在《世界重症監護醫學雜誌》上的一篇基於病理生理學的綜述所指出的，「目前已有的證據強烈支持俯臥位對氣體交換、呼吸力學、肺保護和血流動力學顯示有益的影響，因為它可以重新分配跨肺壓、壓力和整個肺的勞損並卸載右心室。」

研究人員認為，俯臥位似乎對大多數 ARDS 病例有益，並建議「早期使用長時間俯臥位並結合肺保護治療可顯著降低死亡率。」其他研究人員建議俯臥通氣每次應持續 12 至 18 小時，在確診後 36 小時內儘早開始，可得最佳療效。

一項針對中國武漢需要機械通氣的嚴重 COVID-19 與 ARDS 相關的患者的小型研究也表明，24 小時俯臥位對肺部更好。不幸的是，儘管俯臥有許多潛在的好處，但此療法仍未被被充分利用。一項研究顯示，只有 13.7% 的 ARDS 患者和 32.9% 的重度 ARDS 患者使用俯臥位治療。

清醒的俯臥位也是有益的

很多關於呼吸窘迫俯臥位的研究都集中在病患已處於機械通氣期間。不過，至少已計劃開展一項研究，針對 COVID-19 誘發的 ARDS 清醒自主通氣患者，觀察使用俯臥位是否可以改善氣體交換。是否能減少對有創機械通氣的需求。

先前的研究表明，沒有上插管的，清醒的、可自主呼吸的患者也可以從俯臥位中受益，可改善這些病患的氧合。在中國江蘇省進行的另一項涉及重症 COVID-19 患者的研究建議使用清醒俯臥位（awake prone positioning）護理，研究人員指出，這「在改善氧合和肺異質性方面有顯著性效果」。

也有人提出，對自主呼吸患者俯臥位帶來的生理變化可能比插管治療更好。

2003 年的一項研究發現，事實上，俯臥位會使呼吸衰竭患者的氧分壓或 PaO2 迅速增加，PaO2是衡量氧氣從肺部移動到血液的指標。這項研究中的所有患者都避免了機械通氣。

對於 COVID-19，一些專家建議，所有清醒且能夠調整自己身體位置的患者，都應每天使用俯臥位2 至 4 次，每次2 至 4 小時。

如何在家中使用俯臥位

一些醫院還發布了自我俯臥（self-proning）的說明 ，咳嗽或呼吸困難的人在家中可採取這種方法。如果呼吸困難，你應該看急診。但是，如果是在家中治療咳嗽或輕度呼吸急促，艾姆赫斯特醫院的指南（guidelines from Elmhurst Hospital）建議不要長時間仰臥。

相反，它建議「俯臥或不斷調整至不同的體位將有助於你將空氣吸入肺部的所有區域。」這份指南建議每 30 分鐘到 2 小時更換一次體位，包括：

● 趴下背朝上

● 右側側躺

● 坐起來

● 左側側躺

這是一種在家中有助於緩解呼吸困難的簡單方法，如果你或親人住院，也可以在醫院裡使用。如果醫生不建議這樣做，請詢問醫生俯臥位是否有幫助。

原文：Prone Position Eases Breathing During Severe Acute Respiratory Distress刊登於英文《大紀元時報》。

責任編輯：韓玉#◇