明年醫保重大變化 如何選擇合適的醫療保險類型

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【大紀元2023年11月24日訊】(大紀元記者王量報導)目前,正值聯邦醫療保險(俗稱紅藍卡)和奧巴馬醫保(Obamacare)的開放註冊期。註冊醫保,都要面臨選擇不同的醫療保險計畫的問題。這裡就為您比較一下不同的醫療保險類型,幫助您選擇合適的醫療保險。

美國醫療保險的種類

1.按服務收費(Fee for Service)
美國傳統的醫療保險,是一種按服務收費的醫療保險(Fee for Service Plan)。您可以選擇在任何時候,去任何醫院診所就診。但您必須先支付所有的醫療費用,然後憑收據去保險公司報銷。保險公司一般報銷80%的醫療費用,您需要自己支付20%的費用。

這類醫療保險比較昂貴,但就醫方便。如果您不太在意保險的費用,而需要更多的選擇餘地,那麼,這種按服務收費的醫療保險,可能適合您的需要。

2.管控型醫療保險(Managed Care)
目前在美國,大多數的私人醫療保險公司,都屬於管控型醫療保險(Managed Care)。這種保險模式對醫療費用和投保人使用醫保服務都有限制,對醫生、醫院的醫療行為進行控制,防止醫生為自身利益濫用醫療服務。

例如:您去看專科醫生,可能需經保險公司同意,否則保險公司可以拒絕支付醫療費用。此外,若保險公司認定,您使用的醫療服務超出合理範圍,會要求投保人自己負擔。

管控型的醫療保險有利於降低醫療費用,但有時就醫不方便,也可能影響病人及時獲得合理的治療。

在美國,主要有三大類管控型醫療保險公司:健康維護組織(Health Maintenance Organization,簡稱HMO),優選醫療機構(Preferred Provider Organization,簡稱PPO),以及定點服務組織(Point-of-Service,簡稱POS)。

3.健康維護組織(Health Maintenance Organization,HMO)
HMO是管控型醫療保險計畫中,最便宜的類型。HMO保險計畫的保險費,相對比較便宜,病人看病後,自付費用的比例也較低。

HMO計畫一般有更多預防性醫療的福利,如為會員提供免費的年度體檢,疫苗注射,女性乳房檢查等。

HMO的缺點是就醫的選擇性少。每個HMO都有自己的醫生和醫院網絡,會員必須在網絡內的醫院就醫,保險公司才會報銷相關的費用,急診情況下除外。如果您在HMO指定網絡外的醫院或診所就醫,您則必須自費支付所有的費用。

此外,成為HMO會員後,保險公司會要求您指定一位醫生,作為您的基礎保健醫生(Primary Care Physician)。

PCP醫生通常是家庭醫生、內科醫生或兒科醫生等。病人每次看病,必須首先去指定的醫生處就診。保健醫生在某種意義上,成為保險公司的看門人(Gatekeeper)。

HMO的優點是,您的保健醫生比較熟悉您的整體健康狀況,能夠協調治療。

缺點是,病人必須通過基礎保健醫生轉診,才可以去看專科醫生或住院治療,有時候,這種轉診方式,可能拖延病人的治療。

如果您需要就醫的情況比較多,那麼選擇HMO的計畫,您個人需要支付的醫療費用較低,可以相對節省看病的開支。

4.優選醫療機構保險(Preferred Provider Organization,PPO)
優選醫療機構保險(Preferred Provider Organization,PPO),是介於按服務收費保險(Fee for Service)和健康維護組織(HMO),之間的一種自選式保險計畫。

PPO保險公司通過與醫生醫院談判,獲得優惠的醫療服務價格。這樣,PPO保險公司就可以向其會員,提供更便宜的醫療保險。

參加PPO保險後,保險公司向會員提供一份優選醫療機構名單(In-network Providers)。會員可以從名單上選擇自己喜愛的醫生診所。當您在網絡內的醫療機構就診時,您可以得到會員的優惠折扣價,保險公司將支付大部分的醫療費用。

PPO的會員也可以選擇網絡外的醫療機構(Out-of-network Providers),但個人自費的比例比較高,保險公司報銷醫療費用的比例相對更低。而且,在網絡外的醫療機構看病,也不能獲得醫療服務優惠折扣,這樣醫療費用就更高。

PPO的優點是,它給予您更多的選擇性。投保人不需要指定基礎保健醫生,看專科醫生,也不需要通過基礎保健醫生轉診去看專科醫生。

參加PPO保險計畫,有更多的選擇醫生醫院的權利,但PPO的保險費通常比HMO更高。

5.指定醫療服務機構(Exclusive Provider Organization,EPO)
指定醫療服務機構EPO保險計畫,通常要求會員必須在保險公司指定的醫療服務網內就醫。

保險不報銷會員在醫療服務網之外就醫的費用。

有些EPO保險可能會對特殊情況下的緊急急診,根據具體的情況報銷,但不保證一定會報銷。

參加EPO保險計畫後,一般不需要指定的基礎保健醫生(Primary Care Physician),看專科醫生時,可以不經過轉診。

EPO保險計畫的保險費,和病人自己分擔的醫療費用(自付、共同保險等)都比較低,是比較便宜的一種保險計畫。

但EPO保險計畫,只報銷在其醫療服務網內的醫療費用,不報銷在服務網外產生的醫療費用。病人在看病、做檢查時,最好向相關的醫院、診所、實驗室等,核實他們是否屬於保險計畫所指定的醫療服務網。

6.定點服務組織(Point-of-Service,POS)
定點服務組織(Point-of-service,POS),是一種結合HMO和PPO的保險形式。它比HMO有更多的選擇性,同時也比PPO的費用更低。

POS也有自己的醫療保健網絡。與HMO一樣,POS的會員需要指定基礎保健醫生(Primary Care Physician)。

在需要時,必須由您的基礎保健醫生,將您轉診到保險公司指定網絡內的專科醫生,這樣確保降低醫療費用。

如果您在POS的網絡內就醫,您個人支付的醫療費用比例較低,保險公司會承擔大部分的費用。

與HMO不同的是,POS的會員,也可以自己直接到POS網絡外的專科醫生診所就診。

在這種情況下,POS保險公司也會報銷您的部分醫療費用,但病人需要自己支付的自付款(Deductible),和共同付款(Co-payment)部分相對較高。

所以,POS具有HMO的較低保險費的優勢,但也給了會員更多自主就醫的選擇。

HMO/EPO在網絡外遭遇緊急情況可以報銷嗎?

那麼,肯定有人會問:如果出現了緊急情況,去了網絡外的醫院急診室,HMO以及EPO保險可以報銷嗎?

答案是:可以!

在真正的緊急情況下,比如:受到較嚴重的外傷、或者急性炎症、或心臟病發作或昏迷等,不去就診可能就會危及到生命安全時,去任何醫院都可以報銷。

如何選擇醫療保險計畫?

現在市場上有許多醫療保險公司,每個保險公司都提供自己不同的保險計畫,每個保險計畫,一般都註明了該計畫的類型。那麼,投保人該如何選擇合適的保險計畫?

不能一概而論,因為每個人的情況不同。

比如:如果您不太在乎費用,而需要有更多的就醫選擇,那您可以選擇PPO類型的醫療保險;如果您覺得自己年輕、身體健康,就醫的情況比較少,那您可以選擇HMO類型的醫療保險,保險月費、自負的費用都比較低;而有的人可能習慣於去某家醫院就診,或者是去看某位熟悉的醫生,那他就需要去選擇一個醫療保險計畫,而這家醫院或者這位醫生,必須在這個保險計畫的醫療網內。

保險計畫的類型並不是您選擇保險計畫的唯一依據,您常常還需要考慮其它的因素。但是,無論如何,在您選擇醫療保險計畫前,自己得清楚,自己注重那一方面的要求。◇

責任編輯:宋佳怡

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