安省1年10人因用药出错死亡

【大纪元2013年08月22日讯】(大纪元记者高云林编译报导)一份强制性报告显示，2011年至2012年间，安省医院有36名病患因用药出错致病情恶化，其中10人死亡。
　　
加拿大安全用药研究所(Institute for Safe Medication Practices Canada)为安省政府编撰的报告，涵盖了2011年10月至2012年12月的医疗事故记录，这段时期正是省府下令医院开始报告涉及药物和静脉注射的严重医疗事故的第一年。
　　
据加通社报导，用药出错会导致病患住院时间延长，或造成某种程度残疾。常见错误包括给病患用药次数或剂量过多、开错药方或用药后出现未预期到的不良反应。
　　
用药出错的常见原因包括沟通出错、药物混淆、开药方时分心或被打断。报告表示，一半出错发生在药品管理方面，另有20%发生于处方。
　　
报告发现，26%的医疗事故与氢吗啡酮（hydromorphone）、芬太尼（fentanyl）和氧可酮（oxycodone）等鸦片类药物有关，造成3人死亡、9人受严重伤害；13％的事故涉及血液稀释剂（blood thinner），导致2人死亡、4人严重受伤。
　　
ISMP药物安全专家哈密顿（Michael Hamilton）表示，混淆名称相似的药物往往也会导致用药出错。
　　
哈密顿表示，医疗人员常将“ hydromorphone”（氢吗啡酮）和“morphine”（吗啡） 弄混，这两种药物都是烈性麻醉药，但氢吗啡酮的药力比吗啡强五至十倍。
　　
为避免用错药物，“hydro”会使用大写字体，“”morphone”和“morphine”用普通字体。其他方法也会使用不用颜色、包装和标签辨别。
　　
哈密顿表示，全国数据显示，全国各地都会出现用错药事故，但只有部分省分要求医院报告医疗事故。他认为，医院、医疗工作者和患者自身都应开始了解报告的重要性。
　　
多伦多大学健康政策教授贝克（Ross Baker）表示，用药出错本可以避免，希望报告有助于认清系统问题，监管者加以干预。
　　
贝克还从事儿科医院和家庭护理的相关研究，他表示，尽管对儿童没有严重的用药错误，但儿科医院的儿童面临与一般医院成人相同的风险。
　　
他表示，越来越多人选择在家接受照顾，使用强效止痛药等，用药错误的风险也会更大，尤其当病患有多种健康问题或需要多个处方。他建议家庭护理方面，可以请护士或个人护理员工家访。