叶华青医师专栏

奇怪的低血压

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在美国的医疗系统中全科主治医师和专科主治医师的作用是不同的专科主治医师是治疗全科主治医师用常规检查治疗后仍然诊断不明或效果不佳的疑难问题的专家诊断治疗的思维方式是非常不同的而且形成惯性思维

老顾是一位年近八旬的老先生,来到我诊所看病的原因是吞咽困难,经常觉得食物在咽喉这里下不去,需要喝水说明吞咽,在诊所做了胃镜,发现原因是食管裂孔疝伴随严重返流性糜烂性食管炎。经过治疗后症状基本消失。在胃镜复诊后排除食管癌之后,老顾希望我做他的门诊全科主治医师,并请我帮助他调整高血压药物。我根据老顾的情况调整了高血压的药物。随后的几次门诊追踪确定高血压控制得很好,亦没有药物副作用。

几个月后,老顾又打电话要求看看他的低血压和伴随的头晕眼花。我告诉老顾将血压计和所有现在服用的药物都带来以便帮助确定病因。在诊所我们用老顾血压计和我的血压计同时测量血压,结果证明老顾的血压计基本准确,他的症状应该是低血压引起的。检查他使用的药物时,我发现他使用总共五个降压药物,其中三个是我开的,另外两个则是一周前看心脏科医师开的。其中两个药物虽然名字不一样但却是同样的药,都是非常强的降血压的钙离子阻断剂。我开的是药物的普通化学名(Amlodipine),而心脏科医师开的是商品名(Norvasc)。他使用了此药物最高剂量的两倍,这应该就是导致他出现低血压的原因。 我告诉老顾我的发现,要求他停止同时使用两个一样的药。老顾同意我的分析,决定停止使用其中的一个药。一周后随诊,血压完全正常亦不再有头晕眼花的症状了。

在美国的医疗系统中,门诊或住院全科主治医师是病人疾病预防治疗的最重要的中枢,不仅仅是治疗绝大多数普通常见病的医师,而且是协调组织各种专科医生会诊,决定最后处理治疗方案的决策人。门诊或住院全科主治医师可以完全否定或不采用专科医师的会诊意见。专科医师的诊断治疗方案常常局限于某个系统,用药的考虑经常不全面,有时和其它专科医师的意见相左。心脏科医师开的药被肾脏科医师停掉,肺科医师开的药不为胃肠科医师所接受并要求换药的情况是相当普遍的现象。只有门诊或住院全科主治医师会了解病人的各方面情况,知道如何取舍并制定合理的诊疗方案。有经验的专科医师会诊后会和全科主治医师讨论,全面解释其诊疗方案以期能获得采纳。在门诊看过专科医师后,常规会要求病人到门诊全科主治医师处随诊以协调治疗方案。这对患多种疾病需要看多个专科医师的中老年病人尤其重要,否则就会出现本文上述的情况。

在美国的医疗系统中,全科主治医师和专科主治医师的作用是不同的。专科主治医师是治疗全科主治医师用常规检查治疗后仍然诊断不明或效果不佳的疑难问题的专家,诊断治疗的思维方式是非常不同的而且形成惯性思维。需要专科主治医师处理的问题由全科主治医师处理产生的后果是误诊或延误诊断,治疗不充分或错误;而需要全科主治医师处理的问题由专科主治医师来处理的后果则是滥用过多不必要的侵入性诊断手段甚至手术,治疗过度。我以前文章中经常提及普通成年型糖尿病患者在内分泌专科医师处理时使用大量胰岛素导致恶性循环治疗效果差就是治疗过度的典型代表。来我诊所看胃肠疾病的患者,如果未经全科医师处理过的,我都会用全科主治医师的处理方式来诊断治疗,效果不佳,才会用专科主治医师的方式处理。一般都会做胃肠镜、断层扫描或核磁共振影像以及专科化验。 在中国,感冒也要求看大医院专家是普遍现象,然而用中国人在中国看病的经验来美国看病绝对会让你哑巴吃黄莲有苦说不出!找到一个好的全科主治医师是在美国获得最好的医疗服务的关键!好的全科主治医师的最基本的标准就是知道自己可以做什么,不可以做什么,什么时候应该将病人送给专科主治医师并且能够协调治疗用药。

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责任编辑;郝莉

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