【大纪元8月24日讯】(明报新闻网2007年8月24日报导)调查威院打错化疗针导致癌症病人死亡的报告认为事件涉及人为错误，建议日后只由受过专门训练的人负责。
委员会公布指出，造成今次事故原因包括，是用于作静脉及脊髓注射的药物，当日一起送往病房，是制度上的问题；而药物标签不完成，医疗人员亦没有按指引，核对药物来源，导致出错，是意识不足，外国也有类似情况。医疗人员对药物的教育不足，不知道用作静脉注射的药物，如果注入脊髓会致命，最终引致病人死亡。
报告指出，事件属人为错误，这与上述两个因素有关。
委员会建议日后要为公立医院建立脊髓化疗的标准运作程序，包括应由曾受专门训练的肿瘤科职员处理抗癌药物；医疗人员处方静脉及化疗药物要用不同的处方纸；要有护士和医生作出核对，以及要用指定容器盛载用作脊髓注射的药物；进行化疗时要在没有存放其他药物的地方进行；“长春新碱”及脊髓化疗时，要分开不同的处方纸和不同的地方进行。
委员会又建议公立医院安排指定时间，让肿瘤科的医生不用执行临床工作，接受癌症及抗癌药物的正规训练。另外，受训医生应轮流分类学习，以熟习某一类癌症的医疗程序，亦建议从事肿瘤科的药剂科及护士，接受定期在职培训。
报告已提交医管局的行政总裁和医务委员会，医管局也会与国际交流这次事件经验。
21岁患有急性淋巴白血病的女病人吕巧琳在威院接受化疗药物“长春新碱”注射时，医生将应注射到静脉的药，错误注射到病人的脊髓内。事件在5日后才被发现，负责的肿瘤科医生被停职，病人在打错针后21日死亡。
