【大紀元8月24日訊】(明報新聞網2007年8月24日報導)調查威院打錯化療針導致癌症病人死亡的報告認為事件涉及人為錯誤，建議日後只由受過專門訓練的人負責。
委員會公布指出，造成今次事故原因包括，是用於作靜脈及脊髓注射的藥物，當日一起送往病房，是制度上的問題；而藥物標籤不完成，醫療人員亦沒有按指引，核對藥物來源，導致出錯，是意識不足，外國也有類似情況。醫療人員對藥物的教育不足，不知道用作靜脈注射的藥物，如果注入脊髓會致命，最終引致病人死亡。
報告指出，事件屬人為錯誤，這與上述兩個因素有關。
委員會建議日後要為公立醫院建立脊髓化療的標準運作程序，包括應由曾受專門訓練的腫瘤科職員處理抗癌藥物；醫療人員處方靜脈及化療藥物要用不同的處方紙；要有護士和醫生作出核對，以及要用指定容器盛載用作脊髓注射的藥物；進行化療時要在沒有存放其他藥物的地方進行；「長春新鹼」及脊髓化療時，要分開不同的處方紙和不同的地方進行。
委員會又建議公立醫院安排指定時間，讓腫瘤科的醫生不用執行臨床工作，接受癌症及抗癌藥物的正規訓練。另外，受訓醫生應輪流分類學習，以熟習某一類癌症的醫療程序，亦建議從事腫瘤科的藥劑科及護士，接受定期在職培訓。
報告已提交醫管局的行政總裁和醫務委員會，醫管局也會與國際交流這次事件經驗。
21歲患有急性淋巴白血病的女病人呂巧琳在威院接受化療藥物「長春新鹼」注射時，醫生將應注射到靜脈的藥，錯誤注射到病人的脊髓內。事件在5日後才被發現，負責的腫瘤科醫生被停職，病人在打錯針後21日死亡。
