【元甫医学园地 】C型肝炎
C型肝炎是全世界公共卫生的一大问题，估计全球约有2亿人（3％）带有C型肝炎病毒。最初引起C型肝炎的最大原因是输血感染，自从1992年开始有C型肝炎抗体筛检之后, 输血引起的C型肝炎已几近消失。美国C型肝炎的发生率近年来也大幅降低，从1985年每年有24万个病例，下降到2003年每年只有1万8千人。台湾C型肝炎的盛行率是2％-5％。
传染途径
Ｃ型肝炎病毒的传染主要是经由血液或体液。传染的途径（感染C型肝炎的危险因子）包括：输血、毒品注射共用针头与器具、血液透析、器官捐赠、多重性伴侣、医护人员针扎意外、医院接触感染的血液及其制品、使用未消毒的器械刺青和穿孔、共用刮胡刀等。根据美国的统计，静脉注射毒品占40％，输血感染占4％，职业接触感染占4％，不明原因占40％，所以还有未知的传染途径存在。性行为与母子垂直感染的概率很低，Ｃ型肝炎病毒不会透过哺乳感染。
自然病史
Ｃ型肝炎大部分不会出现症状，但是Ｃ型肝炎病毒却会无声无息地破坏肝脏细胞；等到症状出现时，通常已到肝硬化的阶段。
（1）急性C型肝炎
急性C型肝炎的潜伏期为15-150天，大部分患者（75%）没有任何症状出现，所以很容易被忽略；如果有症状（25%）也都很轻微，有类似感冒的非特异性症状：疲倦、低热、头痛、关节痛、肌肉酸痛等，也有消化道的症状：恶心、呕吐、腹痛、缺乏食欲、黄疸等。另外，感染C型肝炎病毒可能会导致急性猛爆性肝炎，但是发生的概率非常低。
（2）慢性C型肝炎
大多数（85％）感染Ｃ型肝炎病毒的人会转变成慢性C型肝炎。慢性C型肝炎的进程很缓慢，患者除了有时容易感到疲倦外，通常没有任何症状。肝功能指数（ALT）通常会有高低起伏的变化，有时又会升高，有时又会降到正常范围内。但此时大多数患者的肝脏组织已经有病变：细胞坏死和纤维化的现象。
（3）肝硬化与肝细胞癌
慢性C型肝炎有80％会保持稳定状态，有20％会变成肝硬化（大约在感染后20年）。此外，转变为肝细胞癌的概率是每年1％-4％。日本的研究报告显示，由输血到诊断为慢性C型肝炎、肝硬化和肝细胞癌的平均期间分别为10年、21年和29年。
诊断
急性C型肝炎和慢性Ｃ型肝炎的临床症状大多不很明显，即使有也都是非特异性的症状，所以必须详细询问接触病史，有怀疑时就必须做Ｃ型肝炎检验，才能早期诊断。诊断Ｃ型肝炎，有两个方法：血清Ｃ型肝炎抗体的检验和血清Ｃ型肝炎病毒的检测。
（1）Ｃ型肝炎抗体（Anti-HCV Ab）：感染后8星期才能测到。一般使用酵素免疫分析法（enzyme immunoassay, EIA），测血清中Anti-HCV Ab作为筛检；要确定诊断则必须作血清聚合酶连锁反应（polymerase chain reaction, PCR）来检测HCV RNA。有Ｃ型肝炎抗体，表示曾经感染过或现在仍在感染Ｃ型肝炎。Ｃ型肝炎抗体的存在并不具有保护作用，这与Ｂ型肝炎病毒表面抗体具有保护作用不同。
（2）Ｃ型肝炎病毒（HCV RNA）：感染后1-2星期就能用聚合酶连锁反应检测到。C型肝炎血清病毒浓度的追踪可用来评估治疗反应的指标。慢性C型肝炎患者接受抗病毒药物治疗前需检测血清病毒浓度，但是对于基因型第2、3型的患者，此项检查并非绝对必要。
（3）Ｃ型肝炎基因型（HCV genotype）：Ｃ型肝炎病毒分成六种主要的基因型，台湾最常见的基因型为1b型（约占70％）。检测病毒基因型可以决定治疗的时间及预估可能的疗效。例如第2、3型对药物的反应好，达60％以上，所以治疗时间只需６个月；而第1、4型的反应较差，治疗时间需12个月。
（4）肝脏切片检查（liver biopsy）：是用来评估肝脏发炎与纤维化的程度，并可排除其它种类肝炎的可能性。血清HCV RNA阳性的慢性C型肝炎患者，不论肝功能ALT值是否异常，都应考虑接受肝脏切片检查，以决定肝脏组织发炎活性的级别和纤维化的期别，尤其是基因型第1、4型的患者。
治疗
C型肝炎治疗的首要目标是要能消除体内的病毒及完全抑制发炎，若上述目标不能达成时，则退而求其次，使病情能稳定、不再继续恶化。
（1）急性C型肝炎
对于急性C型肝炎应积极给予治疗，以避免变成慢性C型肝炎。使用α干扰素（长效型干扰素与传统型干扰素均可）治疗６个月，会有很好的反应（高达95％）。
（2）慢性C型肝炎
Ｃ型肝炎治疗的目标是持续病毒反应（sustained virologic response, SVR），其定义为治疗完成６个月后血清检测不到Ｃ型肝炎病毒（HCV RNA）。目前最新的治疗方法是合并使用下列两种药物，持续治疗6-12个月：
①每周一次皮下注射长效型干扰素（pegylated interferon α-2a 180μg 或 pegylated interferon α-2b 1.5μg/kg），
②口服抗病毒药雷巴威林（ribavirin）每天剂量1000-1200mg分两次服用。
慢性C型肝炎的治疗准则及其疗效如下：
①若肝脏切片检查发现有第一期或以上之肝纤维化时，应接受治疗。
②若肝脏切片检查发现没有肝纤维化，接受临床观察即可，每3-6个月定期追踪肝功能。临床追踪5-10年后，可考虑重复肝脏切片检查，若组织学上显示有肝炎恶化，则应给予治疗。
③基因型第1型治疗的反应较差，建议治疗12个月，SVR为35％-45％。
④第2、3型治疗的反应较好，建议治疗６个月，SVR可高达80％-85％。
干扰素最常见的副作用就是类感冒症候群（flu-like syndrome）：发烧、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、头痛、食欲不振等。通常在注射4-8小时后发生，然后持续约4-12小时，通常第一次注射干扰素时症状较明显，在第二、三剂注射时，这些副作用就会减轻。其他的副作用包括：轻微掉头发、轻微腹泻、精神上的副作用（焦虑、忧郁、烦躁）、骨髓造血系统的抑制（贫血、白血球降低、血小板降低）等。所以治疗期间的临床照护非常重要。干扰素不宜使用于失去代偿功能的肝病患者。
雷巴威林的副作用包括：溶血性贫血、肺部症状（咳嗽、呼吸困难）等。因动物
实验有畸胎的报告，治疗期间与治疗后六个月内，必须执行避孕措施。
（3）末期肝病
肝脏移植用于末期肝病（end-stage liver disease）的病人，但是移植后C型肝炎仍会复发。
预防
目前没有有效的C型肝炎疫苗，预防的方法就是要避免感染。
结语
C型肝炎最大的问题是感染后大多没有症状，但是C型肝炎病毒却会默默地破坏肝脏，等到有症状而就医时，已经是肝硬化的阶段，所以早期的诊断是非常重要。最近C型肝炎的治疗已经有很大的进步，临床疗效（持续病毒反应）已从最初的6％（单用短效型干扰素）大幅提高到82％（合并使用长效型干扰素与雷巴威林），这也为众多的C型肝炎患者带来新希望。(作者联络方式 e-mail：hyfw480826@hotmail.com)
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