因應機制是人們應付壓力的方法。能有效因應壓力的人，才能承受相當程度的壓力而不致於被壓垮。在缺乏因應機制的情況下，只要一點點壓力便能將人逼上絕路。換言之，因應機制可以將人們在垮掉前所能承受壓力的邊界往外延展。
部分因應機制能協助人們處理個人工作上的壓力。羅伯特‧卡拉塞克發現，當工作要求很高時，對工作有掌控權的員工成功機率較大；反之，對自己工作沒有掌控權的員工則容易對工作不滿、也容易遇到壓力。
因此，工作掌控權可以說是一種壓力因應機制，它讓人們即使面對極高的工作要求也能達到好的工作成果。擁有充分工作掌控權的人在面對要求高的工作時，不僅不會阻礙他們追求目標，反而會因為那些要求而刺激他們達到更高的績效，並從工作中獲得更高的滿意度。
另一項降低工作壓力負面影響的因應機制是自我效能（self-efficacy）或相信自己手邊擁有足以成功完成任務的技能。工作掌控權及自我效能二者都能增加員工達成目標的機率，因而幫助他們更有效地回應工作壓力。
組織如何因應壓力
雖然上述個人因應機制可能適合協助個人解決諸如難搞的工作或難搞的老闆等壓力源，卻不見得適合解決較大的集體威脅，例如，來自管理式照護的壓力。當壓力源來自組織外部環境時—就像健康照護業如今面對的壓力—自我效能及工作掌控權等個人因應機制是否適用，依舊成問題。
幸運的是，有些學者已經開始探究個人因應機制以外的集體因應機制了。史蒂夫‧傑克斯（Steve Jex）與保羅‧布利斯（Paul Bliese）發現，集體效能（collective efficacy）可以降低工作壓力源對工作滿意度的負面影響，就像個人效能的作用一樣。由於集體效能可以增加達成集體目標的機率，而不只是達成個人目標，因此它能讓員工因應更大的、單靠個人回應無法解決的壓力源。
其他像是向心力及社會支持等，也都是有效的集體因應機制。這是因為共同體能提供一種心靈上的支持，能讓成員分攤壓力，因而降低壓力對個別成員的強度。在一項實驗室研究中，約翰‧艾羅（John Aiello）及凱薩琳‧科爾布（Kathryn Kolb）讓參與者接受同樣程度的壓力源。
他們發現，向心力強的團體成員壓力最小。其他學者發現，社會支持也能降低工作壓力源的負面影響。在我們的研究中，一位個案管理師解釋她與同事如何一起面對壓力：
我們偶爾都會對其他人感到洩氣，但接下來我們會坐下來好好談談。我們都知道自己的工作有什麼限制，我們都知道我們有的壓力及工作量。有時候，當你和其他人在一起時，你必須讓每個人有時間宣洩一下，然後說：「好了，每個人都說完了，現在讓我們認真面對問題的核心吧！」
汪達‧奧利寇斯基（Wanda Orlikowski）及瓊安‧葉慈（Joanne Yates）發現，當共同面對外部績效壓力時，參與者和其他人比較容易為了因應而進行即時溝通。史岱利亞‧安德森（Stelia Anderson）和賴瑞‧威廉斯（Larry Williams）發現，參與者面對壓力往往比較容易幫助他人或尋求他人的幫助。
同樣地，迪爾卓‧威克斯（Dierdre Wicks）發現，外部壓力往往會削弱不同科別醫護人員彼此身分地位差異的重要性。英格麗‧內姆哈德（Ingrid Nembhard）與艾米‧愛德蒙森（Amy Edmondson）發現降低身分地位的差異有助於改善工作關係。
在某家正面臨降低資源利用之重大壓力的醫院，一名行政人員解釋：
來自管理式照護的壓力讓護士─醫師關係變平等多了。對我而言，他們現在看起來像是在同一艘船上。
面對新壓力的結果，讓臨床醫護人員在共同的威脅下團結一致。這位護士行政人員認為：
他們之間的階級似乎打破了一些，壓力讓護士與醫師更能凝聚在一起。
降低身分地位的差異可能可以協助主要參與人之間營造正面的關係，讓他們集體回應外部威脅。
除了因應還要有適應力
個人及組織除了因應不利的環境，還可以做點其他事。適應力是個人及組織面對威脅時仍能堅持不懈，甚至是興盛成功的一種特質。組織學者凱思琳‧薩克利夫（Kathleen Sutcliffe）及提摩西‧佛格斯（Timothy Vogus）認為，適應力是個人及組織在一般預料會刻板應對的逆境中，仍有辦法興盛、成功的能力。
如果能維持充分、足以靈活正面因應不可預期事件的資源，我們便可以說組織擁有適應力。關係正是促成適應力的一種資源，擁有正面工作關係的組織即擁有較高的適應力，面對外部威脅才能更快復原。
就某種程度而言，這的確如此，因為關係是資訊處理能力的來源，也是促成組織適應力的另一種資源。薩克利夫及佛格斯解釋，組織適應力可以透過問題解決網絡、社會資本及關係予以培養，這是因為「彼此尊重的互動愈大，愈能促進資訊的交流及處理資訊的能力。」
關聯式協調是管理式照護普及的適應之道嗎？
在第 1 部裡我們了解到，關聯式協調賦予健康照護組織能力，讓它們得以滿足當前極大的資訊處理需求。關聯式協調也是社會向心力的來源，因為它奠基於共同的目標、共享的知識及相互尊重的關係上。或許，關聯式協調的資訊處理及關係構面能共同讓醫護人員更具彈性地因應管理式照護的威脅。
利用九家醫院所提供且貫穿本書的資料，我們在這套高績效工作體制中增添了兩項新的變數。我們現在可以這麼問：源自管理式照護的壓力及因而衍生的工作壓力是否有助於培養醫護人員之間的關聯式協調？或者反之，這些壓力容易侵蝕關聯式協調？我們研究中的九家醫院座落於美國三個不同州：麻州、紐約州及德州。各州的管理式照護普及程度〔投保管理式照護的人口比例，無論是投保私人保險公司、Medicaid（譯註：美國醫療輔助計畫）或是Medicare〕都被加以衡量。
在收集這些病患與醫護人員資料當時，麻州管理式照護的普及率居美國五十州之首，達百分之五十五；紐約州排名第十二，普及率為百分之三十八；德州排名第三十一，普及率為百分之二十二。我們以各家醫院營運環境下管理式照護的普及率來衡量外部壓力。
我們以醫護人員感受到之「病患保險加諸於醫護人員完成其工作的能力之限制」，來衡量他們的工作壓力。在我們對醫護人員所進行的研究裡，我們會問：「病患保險項目是否會干擾你滿足病患需求的能力？」答案是採三等級量表：「不受干擾」、「有點干擾」及「極其干擾」。
我們利用第三章曾解釋的七個項目來衡量在我們研究中醫護人員之間的關聯式協調，這七個項目包括溝通的頻率、溝通的及時性、溝通的準確度、是否著重於解決問題，以及與其餘一起照顧這名病患的醫護人員是否是在共同目標、共享知識即相互尊重這層關係上合作。
我們的發現
某幾家醫院的醫護人員所回報的工作壓力遠遠高於其他醫院的醫護人員。特別是在管理式照護普及率較高的醫院，其醫護人員所回報的工作壓力比其他科別的醫護人員還高。
醫師、物理治療師及個案管理師的工作壓力遠高於護士與住院醫師，這或許是因為前者比較可能得負起決定病患出院時間的責任。有趣的是，橫跨所有科別，醫護人員往往會以較高的關聯式協調來回應較高的工作壓力，而不是以較低的關聯式協調回應之。
不過，這個現象並不適用於醫師。儘管醫師因為管理式照護而承受較大的工作壓力，他們和同儕之間的關聯式協調依舊是最低的。
圖表 18-1 是高績效工作體制擴展模式的測試結果。第一欄（工作壓力）顯示，管理式照護普及率增加一倍時，會令工作壓力增加百分十八。
第二欄顯示，管理式照護普及率增加一倍時，會讓關聯式協調增加百分之九。第三欄顯示，工作壓力會增加醫護人員之間的關聯式協調，管理式照護則會透過它對醫護人員感知到的工作壓力的影響，而間接提升醫護人員之間的關聯式協調。
不過，第四欄卻顯示，本書稍早所探討的高績效工作體制顯然仍是這個模式中對關聯式協調最具影響力的部分。
即便在我們將外部壓力及工作壓力這兩項有用的影響納入考量之後，當這個高績效工作體制的強度增加一倍時，預估將額外增加關聯式協調達百分之四十二。如我們從第 2 部了解到的，這個獨特的高績效工作體制透過它對關聯式協調的影響，而強化了病患照護的品質與效率。我們將這些結果以視覺化方式摘要於圖表18-2。
單靠外部威脅還不夠
如果這套獨特的高績效工作體制在改變行為方面所扮演的角色如此重要，甚至比外部威脅還重要的話，我們不禁納悶，究竟是什麼因素會激發健康照護組織採行高績效工作體制？管理式照護及隨之而來的工作壓力是否能促進健康照護組織落實高績效工作體制？我們測試管理式照護普及率與高績效工作體制之間的關係，也測試工作壓力與高績效工作體制之間的關係。
兩者雖然都有關聯性，卻都不具統計學上的意義。這說明了，這些要素對健康照護組織施行高績效工作體制的能力可能不會產生重大影響。這些外部壓力或許會讓健康照護組織領導階層更有興趣採行新的工作體制，正如我們在訪談中了解到的，但是這些外部壓力卻無法讓落實新體制變得比較容易。
的確，部分醫院領導階層擔心他們面對的外部壓力會毀了合作而不是孕育合作。紐約專業外科醫院營運長表達他的考量：
面對降低成本等外部壓力，要改善團隊合作與協調更困難了。我們的改善橫跨各個職別，但是如今外部的要求正帶來威脅……或許這些外部壓力可以測試團隊的精神。在要求更高的情況下，或許我們會真的專注於目標與成果。但是如果大家不再談論價值與願景了，你便會失去它。
我們的證據顯示，這些外部壓力比較可能強化醫護人員之間的關聯式協調，而不是毀了它。不過，這些壓力本身並不足以成為持續改變醫護人員行為的要素。我們的結果顯示，健康照護組織需要的是一套高績效工作實務的支持。
結論
雖然醫護人員會以適應力來回應外部壓力，如果組織能採行高績效工作體制來支持他們，將有助於強化及維繫他們的適應力。如阿隆‧維達夫斯基（Aaron Wildavsky）在《追尋安全》（Searching for Safety）中所指出，外部威脅的有效回應包括被動因應（reactive coping）與主動建構（proactive structuring）。
健康照護組織應該採取行動來支持員工的適應力，而不是什麼也不做，只等著看醫護人員自己會不會主動做點什麼。我對航空業所進行的研究顯示，面對危機時，組織做出的決定若不是侵蝕適應力就是孕育適應力。
為了儲備關係及財務，西南航空公司在二○○一年九月十一日之前及為了因應九一一恐怖攻擊事件而採取的行動，便是適應力的明顯例子。現在，我們更加了解適應力，我們看到一套高績效工作體制—相當像我們在西南航空公司發現的—可以幫助健康照護組織更有彈性地回應外部威脅。
我們的結論是，外部威脅可以協助強化醫護人員之間的關聯式協調，但是這些威脅本身並不足以帶來重大、持久的改善。本書所描述的高績效工作體制更像是提升關聯性協調及績效成果的一項強勢驅動力。
在第十九章，我們將面對或許是本書最重要的問題：為了回應正在面對的挑戰，健康照護組織如何落實這套高績效工作體制？@(待續)
摘編自 《打造高績效健康照護組織》美商麥格羅.希爾國際股份有限公司 台灣分公司 提供
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