這裡有許多紛紛擾擾的環節，就像是置身在巴黎的十字路口或香舍麗榭大道上一般。
我們根源於傳統醫療，有著錯綜複雜的制度與專業化。
要改變談何容易！
雖然外部壓力有助於醫護人員之間關聯式協調的發展，但是它本身顯然並不足以獨當一面促成關聯式協調的發展。本書描述的這套獨特的高績效工作體制，才是關聯式協調及達致預期績效成果更為強而有力的驅動力。
為了能有效地回應外部求新求變的壓力，健康照護組織不能單單依靠醫護人員的壓力，反之應該謹慎努力落實這套有助於孕育醫護人員之間關聯式協調的高績效工作體制。
落實這套工作體制雖然沒有火箭科學那麼難，卻也不是一項簡單的任務。在第 2 部，我們點出十二項不同工作實務。如果能讓那些工作實務結合在一套體制下相互強化彼此，將能幫助醫護人員一致地形塑行為，並朝正確方向前進，以提升更高層級的關聯式協調。
我們稱這些工作實務為「高績效工作體制」，藉以彰顯這是一套各項工作實務相互強化的體制，且是以漸增方式支持醫護人員為了提升組織績效而從事之行為。這是一套獨一無二的高績效工作體制，因為它重視培養一項其他高績效工作體制往往容易忽略的關鍵元素：有助於員工協調彼此工作的社會資本或關係。
這套高績效工作體制包含十二種不同的實務，部分實務可能會和組織目前已有的實務相互牴觸，因此，落實的過程可能會令人感到相當氣餒。強化關聯式協調不是只是改變一兩項工作實務就可以了，而是要改變整個體制的實務。
我們從組織設計專家麥克‧塔辛曼（Michael Tushman）及大衛‧納德勒（David Nadler）的理論中了解到，為了維持工作實務一致，改變整個體制的實務確有其必要性。每項工作實務都會彼此強化，因此改變其中一項而不改變另一項，風險便是可能無法帶來預期中的影響。
體制思維的障礙
顯然，我們需要的是一套有系統的改變方法，但這種體制思維並不常見。比較常發生的情況是，人們往往聚焦於問題的一角，而不是找出能根本解決體制議題的完整解決之道。某家醫院行政人員指出：
我不想這麼說，但可惜的是，我想我們的員工有點只在乎細節而看不到事情的原委，也往往不會意識到體制才是問題所在，然後當事情發生之後，他們便只管抱怨。我會說：「我們別只看這個現象吧！」真正的問題是這個體制，不是這三件微不足道的小事。
是這個體制替這人創造出這些不必要的任務或沒效率的任務，我們真正該解決的問題是體制。我們許多員工似乎無法看出這一點，他們總認為自己需要更多協助，因為有太多事情要做了。他們從不思考我們所做的是沒有用的或是問為什麼我們要這麼做。
對發生的問題只見樹不見林的這個趨向，可能會因為外部壓力加重員工的工作量更加嚴重，甚至可能導致員工精疲力竭。阿妮塔‧塔克（Anita Tucker）和艾米‧愛德蒙森發現，沒有充分資源可利用又掙扎著想要達到目標時，醫護人員往往容易採取權宜解決之計或避開不予理會，而不是尋求系統化的解決之道。這麼做通常會讓我們想要解決的問題更加惡化、而不會讓問題獲得紓緩。
顯然，健康照護組織需要退一步投入能帶來改變的完整流程。它們可以朝很像是在「全面品質改善」發現的「計劃、執行、查核、行動」（Plan, Do, Check, Act，PDCA）那種改善流程方向發展，或是採行常見於健康照護業的「計劃、執行、研究、行動」（Plan, Do, Study, Act，PDSA）。讓我們逐一探究摘要於圖表 19-1 的七項步驟吧。
步驟一：找出能帶領變革的領導階層
領導人是組織變革的關鍵角色。有些定義認為，領導力的本質其實就是領導變革。詹姆士‧庫塞基（James Kouzes）及貝瑞‧波斯納（Barry Posner）等專家認為，領導力是「激勵人們為了達成想要的新抱負而努力奮鬥的一種藝術」。這裡的重點在於「想要」（want to）。
領導力不是強迫人們改變、或操弄人們改變，而是激勵他們想要改變。我們從分散式領導的理論同時了解，領導階層不是只有執行長、副總裁及其他高階經理人。有效的組織變革可以也應該由組織各階層、各職別的人一起帶動，包括那些能代表員工職業與專業利益的領導人。
如果領導階層存在於組織各處，誰會是建構本書所描述的這套獨特高績效工作體制最關鍵的領導人呢？我們發現研究中的九家醫院在落實這套高績效工作體制時，有著相當重大的差距。
我們從這些醫院工作體制一再觀察到的差距並非隨機產生的，而是當要將這些體制全面延伸涵蓋醫師時，卻總是不斷面臨失敗的窘境。無論是重視團隊合作的選才、廣泛地衡量績效、獎勵團隊合作、解決衝突、巡房或是臨床路徑，醫師都是任何科別中最難以納入這套跨職別高績效工作實務之中的一方。
結果，醫師和其餘醫護人員之間的關聯式協調往往顯得比其餘醫護人員彼此之間的關聯式協調還要弱，儘管醫師在傳遞病患照護過程中扮演著重要的角色。
這個發現對變革領導力有什麼樣的暗示呢？有人或許會認為，在這樣的環境底下，醫師最不可能成為變革領導人。由於往往是那個失落的連結，醫師可以說是最不適合領導變革流程的參與人。
然而，有人反倒認為，正由於醫師是那個失落的連結，事實上他們才是變革流程不可或缺的領導階層。查爾斯‧海克斯徹（Charles Heckscher）和他的同事認同這個論點，他們認為「由認同協同體制之價值的醫師來領導變革流程會更有效力。」
說真的，這個論述挺具說服力，但是單靠醫師來領導還是不夠的。在我們研究的九家醫院中，高績效工作體制、關聯式協調及病患照護成果方面屬中等程度的三家裡的兩家，是在醫師強勢領導下持續進行變革的，然而它們所達到的成果仍只維持在中等程度。
成果最高的兩家醫院，變革領導階層不僅有著醫師中至高度的參與，還包括護理人員及諸如人力資源管理等重要行政人員的高度參與。高階領導人—包括執行長、護理總監、醫療長、財務總監及人力資源管理總監—可以建立起將注意力與價值聚焦於「共同目標、共享知識與相互尊重」的工作哲學，尤其是介於在這方面表現最弱的醫師與其餘醫護人員之間。貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心人力資源副總裁解釋：
是什麼讓我們這裡各科別的團隊可以相互合作？首先，我們擁有堅強的組織哲學，而我們的實務則成了確保我們堅守此組織哲學的方法—即確保每一片拼圖都能各歸其位。
我們有一項存在已久的哲學目標，我們應該成為一個真正令病患與員工都感到滿意的地方，而且是從執行長開始以身作則……當病患來到急診室，他不該需要擔心如何到手術室，不該需要擔心如何到復原室，也不該擔心如何到其他單位、居家照護或護理之家。醫院應該確保有人會負責幫病患協調這些事。
這類哲學基本原則提供組織上下領導者一個發展高績效工作體制的豐富基礎，協助他們培養較高的關聯式協調，並一致地提供高品質、高效率的病患照護。並非所有組織一開始便具備這類哲學基本原理。
無論如何，步驟一是從組織各階層、各科別裡找出適合的領導人，這個人必須了解關聯式協調是成為高績效健康照護組織相當重要的要素，也願意和其領導人一起引領這個變革流程。
步驟二：選擇一項焦點工作流程並詳細規劃之
在組織找出變革的領導階層之後，第二步驟是從特定病患族群的照護作業中，選擇一項焦點工作流程並詳細規劃之。我們從第二章學習到，健康照護業這份工作本身的複雜性質、加上為了因應此複雜性而發展出的專業化，使得協調一直是這個產業面臨的一大挑戰。
專業化的結果是，任何病患的任何特定照護療程都會有各種不同的醫護人員參與其中。不同醫護人員所執行的任務相互依賴程度往往相當高，這代表，一項任務的具體或資訊產出經常是能否成功完成下一項任務的關鍵。這些任務相互依賴起因於將人力區分為不同專業科別、組織次體制之間相互依賴，以及臨床治療與施予那些治療的資源之間的相互依賴。
因此，流程地圖應該詳細規劃參與此焦點工作流程的所有醫護人員，並說明他們彼此相互依賴的關係，將注意力放在病患、醫療材料與資訊的流動上。臨床路徑通常對這類任務是有幫助的，儘管一般經理人及顧問還有許多其他工具可用以詳細規劃工作流程。
尤其，精實企業學院（Lean Enterprise Institute）的詹姆士‧沃馬克（James Womack）與其他人和健康照護改善機構正努力針對這個目的發展相關工具。流程規劃的主要成果，應該是要找出參與這些焦點工作流程的醫護人員，並釐清他們任務的相互依賴關係。
步驟三：衡量主要品質與效率成果
一旦找出焦點工作流程並詳細規劃之後，第三步驟是找出該流程的主要成果。主要成果可能包括資源利用效率（住院時間、每日住院成本、每次住院總成本、負責照顧一名病患的員工人數）、照護品質（病患滿意度及臨床成果）以及參與該工作流程的人之工作滿意度。
在許多情況下，組織或許已經衡量過這些成果了，但衡量方式卻不見得是專門針對這項焦點工作流程及其所服務的病患群組。組織可能需要和資訊系統部門合作開發一套便於定期獲取這些衡量結果的系統。至於工作滿意度，則可以將下一步驟即將描述的問題納入員工問卷中，藉以衡量之。
步驟四：衡量關聯式協調並找出連結低落之處
第四步驟是衡量參與焦點工作流程的醫護人員之間的關聯式協調。圖表 19-2 是問卷的樣本，我們可以編改這份問卷，讓每項問題都可以和焦點工作流程或標的病患群相關聯，並將每個參與其中的醫護人員職別則記錄於左邊欄位。
問卷可以寄送至個別醫護人員的住宅地址，或放置在他們工作地點的信箱。問卷封面應該附上一位或所有變革流程領導人的簽名，讓每一位醫護人員清楚知道回覆這份問卷是必要的，也讓他們知道組織將如何運用這些資料。
收受問卷及輸入資料可以交由外部人員為之，便於匿名回覆。問卷不需要知道回覆者的身分，但是記錄他們的職別卻是必要之舉（請參閱樣本問卷的問題八），以便可以正確地分析這些資料。
我們可以運用這些資料建立一矩陣圖表，讓參與此焦點工作流程之醫護人員之間的關聯式協調模式視覺化。這類矩陣圖表即廣為人知的「依賴關係結構矩陣」（dependency structure matrix），起初是由唐納德‧史都華（Donald Steward）發展出的，後來史蒂芬‧艾品格（Steven Eppinger）及其同事為了了解複雜的工程與設計流程而進一步發展。
圖表 19-3 是我們研究的九家醫院的圖表。從這個圖表我們可以得知，左邊欄位的醫護人員如何描述他們與醫師、護士、治療師、個案管理師及社會工作人員之間的關聯式協調。
圖表顯示，研究中這九家醫院的醫師和其餘醫護人員的關聯式協調最弱，和物理治療師之間的關聯式協調是其中最強。任何焦點工作流程都可以利用這個矩陣找出強的、弱的連結，讓參與者得以將改善流程聚焦於弱連結的強化。@(待續)
摘編自 《打造高績效健康照護組織》美商麥格羅.希爾國際股份有限公司 台灣分公司 提供
(http://www.dajiyuan.com)
