【大紀元2025年05月10日訊】（記者田青綜合報導）2019年本市發生重大巴士事故，3人死亡。對該事故歷時21天的驗屍官調查已於4月中旬結束。陪審圖近日發布了60項建議，涉及司機監控、培訓和公共交通基礎設施等多個領域，旨在防止類似悲劇再現。
2019年1月11日是星期五，在下午近4點的高峰時段，一輛滿載乘客的OC Transpo 269路雙層巴士撞上了Westboro站的候車亭，造成三人死亡、多人受傷。
市府承擔了相關的民事責任，肇事司機艾薩圖·迪亞洛（Aissatou Diallo）被控38項危險駕駛致人死亡或身體傷害的罪名。2021年，在一場僅有法官的審判中，她被判無罪。此次調查，她拒絕出庭作證。
多領域深入的事實調查
本次調查屬於事實調查（fact-finding），涵蓋多個領域，包括巴士司機排班、司機培訓和招聘、雙層巴士淘汰日程，以及OC Transpo如何設計巴士路線等棘手問題。
調查人員發現，巴士排班採用了基於資歷的系統，這可能導致像迪亞洛這樣的新手司機駕駛雙層巴士。但雙層巴士是否真的比普通巴士更難駕駛，各方意見不一。因此陪審團最終沒有對排班系統提出建議。
這讓代表本地公交司機的聯合運輸工會（ATU）第279分會感到寬慰。該分會主席諾亞·維恩伯格（Noah Vineberg）稱，近乎所有的公交資產都採用這個基於資歷的系統。他不認為因為一個事故，就需要對整個行業進行改變。
60項建議中的12項和司機培訓有關，包括確保新司機熟悉所有的巴士類型；更加熟悉巴士路線；增強對司機疲勞、分心和其它人為因素所造成的風險的培訓等。陪審團還建議對司機的表現進行持續跟蹤，以評估是否需要繼續培訓；對發生嚴重可預防交通事故的試用期駕駛員，要採用單獨的評估程序。
調查人員獲悉，在這起致命車禍發生的前一個月，迪亞洛曾遭遇另一起事故，她駕駛的鉸接式巴士在St. Laurent站與一輛停泊的巴士相撞。事故原因是司機操作失誤，未能根據路況調整車速。
為了實時觀察司機是否存在「潛在的分心、疲勞和不安全駕駛行為」，陪審圖建議在所有巴士內安裝面向司機的攝像頭，但工會出於隱私原因表示反對。
關於司機認證，陪審團給安省運輸廳提出了一些建議，如建立C類車輛的強制最少駕駛時間等。
陪審團也提出了改善公交基礎設施安全的建議，並提出建立一條專門途徑，讓公眾在任何時候都能向市府或OC Transpo報告安全擔憂。
陪審團所提建議不具有約束力，但他們呼籲三級政府提供資金以實現這些建議。
陪審團建議的主要內容
駕駛員監控和安全
• 所有巴士均安裝面向司機的攝像頭。呼籲監管機構制定此類攝像頭的使用標準。
• 密切監控工作時發生交通事故的司機，要求他們接受再培訓。
• 針對發生嚴重可預防交通事故的試用期司機，採用單獨的評估程序。這些司機在重返工作崗位之前，必須接受至少五天的再培訓。迪亞洛當時僅有一天。
• 司機駕駛執照的摘要檢查頻率，從每月兩次增加到每天檢查。
公交專用道和巴士設計
• 巴士在公交專用道上駛入車站的速度，暫降至每小時30公里。
• 拆除或更換與路沿距離較近（Westboro站當時屬此類情況）的候車亭的頂篷，並安裝錐形混凝土屏障或其它形式的護欄。
• 定期檢查公交專用道是否存在安全隱患。
• 妥善清除施工建設後路面殘留的引導線標記（一些人認為Westboro站路面殘留的橙色線或對迪亞洛造成了干擾）。
• 確保「恰當」清除車站道路上的積雪。Westboro事故當天，路邊溝渠結冰且被積雪覆蓋。
• 呼籲市府和雙層巴士的製造商審查巴士上層護欄的有效性，以防止乘客在交通事故時被彈出。
培訓
• 增加經驗豐富的司機和參加新公交司機培訓計畫（NBOT）的新司機之間一對一的互動時間。
• 設立專門用於培訓的巴士車隊，確保新司機在所有類型的巴士上都有足夠的駕駛訓練時間。
• 加強對新司機的緊急制動培訓，以及駕駛時禁用手機的規定。
事故監督
• 請聯邦政府考慮讓加拿大運輸安全局對造成人員死亡的嚴重巴士事故進行調查。
完整的60項建議可參閱https://www.documentcloud.org/documents/25925311-booth-thomlinson-and-van-beek-inquest-verdict-final-05012025-redacted/
責任編輯：朱莉
