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传染病介绍：兔热病

台湾行政院卫生署疾病管制局

2009-05-08 22:13 中港台时间|2015-09-22 16:20 更新

认识疾病

（一）疾病确认

兔热病又称野兔病、鹿蝇热、大原病、法兰西斯氏病，为一种人畜共通之细菌性疾病，其多样性临床表征与病原毒力及传染途径有关，而分为数种临床类型。其最常见之临床表现为：病原侵入的部位出现愈合缓慢的溃疡，并且局部的淋巴结发生肿大的现象。也可能没有明显的初期溃疡，而仅有一个或数个肿大且会疼痛并可能化脓的淋巴结。如果摄食遭病原污染的食物或水，可能发生咽头炎、腹部疼痛、呕吐及腹泻症状。当吸入感染性病原可能引发肺感染症状或原发性败血症候群称为类伤寒型，如不治疗则死亡率高达30～60％。经血液传染之病变可能局限于肺部及肋膜腔。临床上很少出现与结膜有关的症状，偶而亦有具疼痛感及化脓的结膜炎，并且伴随着周围的淋巴腺炎。各种临床类型皆可能伴随肺炎因而需要及早诊断及治疗以避免无法挽回的后果。

该病原体（Francisella tularensis）具有两种生物型，A型菌种具有比较强的毒性，特别是在有类似伤寒的症状或肺部疾病时，如果不加以治疗，个案之死亡率高达5～15％，如果在适当的抗生素治疗下，个案死亡率可以大大降低。B型菌种毒性较低，感染后即使不治疗也很少有死亡的个案。因兔热病症状会有淋巴腺肿或有严重的肺炎，故在临床上常与其他细菌性疾病无法区别，如鼠疫、葡萄球菌与链球菌之感染症、猫抓病或孢子菌丝病等。

本病经由临床症状加以怀疑后，可藉由经常出现在第2周上升的特异血清抗体加以确认。该病之病原会与布氏杆菌（Brucella）发生交叉反应（cross reaction）。藉由使用萤光抗体染色法检验溃疡分泌物、淋巴结排出液或其他临床检体可以提供快速的诊断。致病的细菌可以由特殊的培养基加以培养之，如含有胱胺酸及葡萄糖的血琼脂培养基，或经由有感染该菌种的实验用动物的外伤上、血液或痰液中取得该菌。不同的亚种有不同的生化反应，A型亚种可发酵甘油，并且可将瓜胺酸（citrulline）转换成鸟胺酸（ornithine）。微生物实验室必须启动最完善的处理以避免具高传染性之病原在实验室空气中传播；因此，细菌的培养鉴定必须只能在疾病管制局认证核可的实验室中进行，并且大部分的个案经由血清学来诊断。

（二）致病因子

兔热病病原为土伦病法兰西斯氏菌（Francisella tularensis），为一种革兰氏阴性且不能自由游走的球杆菌。不同的亚种在血清学上性质相同，但在流行病学及生化学反应上却不同。A型亚种（F. tularensis biovar tularensis）对试验兔子之半数致死剂量（LD50）少于10个细菌，但B型亚种（F. tularensis biovar palaearcitia）则需要超过百万个以上。

（三）发生情形

兔热病在北美洲、欧洲大陆很多地方、前苏联、中国、日本等都发生过。在美国，一整年都可能发生，成人容易在早冬猎兔季时，因接触而受到感染，夏天时，小孩子容易因硬虱及硬蜱的叮咬受到感染。在北美洲，经常可以在兔子（如棉尾兔、长耳大野兔、及雪兔）被找到A型土伦病球杆菌，且常经由蜱传播。B型土伦病球杆菌一般皆可以在哺乳类找到，并且比在兔子中找到的多。欧亚大陆的亚菌种在田鼠、麝香鼠及水鼠中被发现过，日本也已在兔子中找到。台湾地区尚无通报病例。

（四）传染方式

　１、经吸血性节肢动物传播：包括蜱类如落矶山革蜱（Dermacentor andersoni）、美洲大革蜱（Dermacentor variabilis）、美洲花蜱（Amblyomma americanus）、鹿蝇（Deer fly）及灰色斑蚊（Aedes cinereus）等。土伦病菌可在这些病媒体内发育繁殖，经由这些病媒的叮咬或是其排泄物污染宿主的皮肤，而造成感染。

　２、直接接触感染：经由皮肤、结膜囊或口咽黏膜的细菌接触感染，这也是人受到感染的最常见方式，在美国估计有90％人类的病例是因直接接触兔子而感染。一般认为土伦病菌可穿透接触的皮肤，很多人类病例，系因接触带菌兔子的尸体而造成感染，或因为在处理受感染动物时（如剥皮、或解剖），皮肤、眼结膜及口咽黏膜接触到受污染的组织、血液或水，而当时患者皮肤并无任何的伤口。极少数的病例是由于遭到受感染动物（如郊狼、松鼠、臭鼬、猪、猫及狗等）的咬伤、抓伤或接触其毛皮而感染。

　３、经口感染：动物间的传播，可经由食入带菌动物尸体而造成。人的感染可因摄食或处理未煮熟之被感染动物宿主的肉糜而感染；而带菌的啮齿动物尸体亦可污染河水，当人或其他脊椎动物在饮用此种水时会感染此病。

　４、吸入感染：即吸入被带菌动物粪便污染的泥土、榖类或干草的灰尘，或是在剥动物皮时的灰尘。发生实验室感染时，临床症状经常是初期的肺炎或是类伤寒的临床症状（typhoidal tularemia）。此种传染方式虽较少发生，但却符合作为生物战剂的要件。

（五）潜伏期

潜伏期与病原株的毒性、接触病原的量有关，一般为1至14天，通常为3至5天。

（六）可传染期

不会直接人传给人。尚未治疗时，可以在前2周内由受感染者的血液中找到病原，伤口则可在1个月内（或更久）找到病原。鹿蝇在14天内具有传染性，硬蜱则是在生命期内（约2年）具有传染性。病原在15℃（59℉）冷冻兔肉的情形下仍可保留传染力长达3年以上。

（七）病例定义

临床病例：在临床表现上，经过潜伏期后，会突然出现高烧、寒颤、头痛、疲倦、肌肉痛、感染部位疼痛，并伴有盗汗。若不及时治疗，疾病可递延数月。病程期间常伴有淋巴结和肝脾肿大、食欲减退等现象。根据感染方式和部位，可分为﹕

１、溃疡腺体型（ulceroglandular type）：伴随局部性淋巴腺结节肿大的皮肤溃疡，此型最为常见，一般系由叮咬感染，占发病总数的75至85%。在病原入侵处会产生一小溃疡，轻度疼痛，皮肤可见发炎、脓疡性丘疹，之后溃疡附近的腋下或腹股沟淋巴结肿大或坏死，50%经1至2个月后消退。偶而会有淋巴结破溃流脓、伤口经久不愈的病患；

２、腺体型（glandular type）：有一个或以上肿大疼痛的淋巴结节，但无原发性皮肤溃疡；

３、眼部及口咽型（oculoglandular type and oropharyngeal type）：发脓结膜炎，眼睑有黄色的肉芽肿，并伴随耳前淋巴腺炎；咽头炎或扁桃腺炎并伴随颈部淋巴腺炎；眼结膜及咽部溃疡，颈或颌下淋巴结肿大或化脓，形成溃疡，其脓液可培养出土伦病菌；

４、胃肠型（intestinal type）：系由摄食被污染的食物或水而感染，细菌经小肠黏膜侵入。除会发冷、发热外，还会有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、肠道膜淋巴结肿大等现象，偶有腹膜炎；

５、肋膜肺部型（pleuropulmonary type）：经血液感染，细菌侵入肺部及肋膜腔。病征为咳嗽、少痰、胸骨压痛。可能并发支气管发炎、肺炎、肺囊肿、初级肺肋膜病变或胸膜炎等，肺门淋巴结异常肿大；

６、类伤寒型（typhoidal type）：临床表现似伤寒，肝脾肿大，血液培养阳性，病情较重，死亡率高；符合上述临床症状，且有节肢动物叮咬、与感染病原哺乳类宿主之接触史、或接触可能受污染的水等暴露史。

（八）实验室诊断

１、疑似病例：符合临床病例之定义，但病例在未接种疫苗状况下，其临床检体中，血清检测有该病原菌之抗体者，或使用免疫萤光评估法侦测到病原。

２、确定病例：临床检体分离出病原，两次血清抗体力价有4倍以上之变化者。

预防保健

１、在流行区要避免受到节肢动物的叮咬，且避免使用河流的水，如生饮、沐浴或游泳等。

２、当狩猎动物、剥皮或处理动物尸体时（特别是兔子）需穿戴防水的手套，烹调野兔或啮齿动物亦要全程使用，且肉类必须煮熟方可食用。

３、禁止使用船、货车跨区域运送感染的动物。