INFORMATION AND CONSENT FOR IMPLANT SURGERY
病人姓名NAME OF PATIENT: ____________治疗医生: 魏心牙医Xin Wei, DDS, PhD, MS
本文目的：法律规定所有病人在治疗前必须签署同意书。在签字前，您必须得到足够信息，后者包括治疗性质、目的、已知危险性、以及任何替代疗法。您还必须有机会提出问题，并且得到满意的答复。我们将给您这份材料，让您在空闲时阅读，回诊所时与我们讨论。
手术性质和目的：植牙体取代缺失的牙齿（一到多个），它是钛合金，植入颌骨中，它为牙科修复体如牙冠，牙桥或者托牙起到固定作用，就像大船的抛锚。一段愈合期后，修复体附着与植牙体。在愈合期内，病人一般使用暂时性修复体。您必须知道现代植牙术已有三十年历史，虽然预计植牙可以使用很多年，但是无法保证具体多长时间。
植牙替代物：植牙替代物之一是不需要做任何东西，另外，根据您的情况，其它替代物则是传统式修复物，如牙桥或者全口托牙。传统式牙桥需要在缺失牙临近有健康的牙齿来支撑，为了增加托牙固位，外科医生通过前庭成形术（移动肌肉颊部附着），皮肤移植或者骨移植来改变或者增加上下颌骨。每一个手术都有它利弊。
需要另外治疗：为了让植牙成功，医生可能需要做其它手续，如局麻或者全麻，实验室以及X光检查，使用抗菌素和止痛药，有时需要去除多余不健康的骨质或软组织，其它手续还包括植牙附近硬软组织移植。植牙前常常需要作牙槽脊劈裂术，也就是颌骨外科增大术。有时我们必须在您现有的托牙上作不可逆调整。如果您有进一步问题，医生会给您解释，因为每个病人情况大有不同。
硬组织移植：上一段落我们讨论了硬组织移植，虽然它不是一个常见手续，我们将用这一个段落专门讨论之。儅人类失去牙齿，我们也失去骨头，牙槽骨小。缺乏骨架是人们戴假牙 不舒服最主要原因之一。以前，骨质缺失需要从骨盆或者肋骨移骨，很明显这增加病人不适，而且植骨也会发生像颌骨一样的萎缩。
现在我们有多种植骨替代物：其中之一是使用羟基磷灰石，它是植骨的取代材料，它的结构与我们骨质类似，能与我们的骨质整合，融为一体，大大减少今后骨质吸收。另外一个取代材料是特殊处理的牛骨，它经过非常严格细菌学检测，消毒灭菌保存。我们还用一种人工合成骨材料。我们常常结合性使用这些材料加上病人自己骨质，取之各自好处。
失败可能性：虽然我们从自己经验以及全世界其他外科医生经验知道植牙成功率很高，但是我们无法准确判断某一个病人植牙成功几率。原因是我们无法准确判断某一个病人骨质愈合能力，我们也观察到有的病人不注意植牙保护。因此，我们对某一个病人无法保证植牙成功性。
除此之外，有些内科疾病和药物会减低植牙成功率，他们像糖尿病，过度饮酒，过度吸烟，血液病，贫血，免疫性缺陷，服用激素，放射性治疗等。
植牙危险性和并发症：每个手术都有后遗症，植牙常见后遗症有不同程度疼痛，肿胀，出血，瘀血，面颈部肌肉僵直，张口困难，咬合改变，颊部，口腔，颌骨麻木或者异常感觉。
除此之外，植牙术就像任何外科手术有并发症：如感染，组织变色，味觉改变，嘴唇，舌头，下巴，颊部，牙齿麻木，发痒，感觉增高或者减退，说话也可能改变。这些情况可能持续很久，甚至远久性。其它的可能性包括牙齿损伤、失去骨质、骨折、鼻腔、上颌窦窭以及慢性疼痛。如果并发症发生，其治疗可能涉及额外内科、牙科、外科，您需要附加在家或在医院休养时间。还有可能术后骨头情况太坏，影响植牙植入。排斥植牙也是有可能的，我们必须随时把它取出来。一般来说，过一段愈合时间，我们可以再植入另外一个植牙。如果医生认为植牙反应不对头，植牙可能需要取出，更改，重新植入。
药物麻醉剂并发症：任何药物包括麻醉剂可引起过敏或其他反应，可能需要治疗。
修复体并发症：病 人应该知道与植牙有关的修复体有它的局限性。丢失一颗或一颗以上的病人实际上是口腔残废，虽然牙医可以帮这个人很大的忙，但是无法把他们的口腔状态恢复原状。这就好像假肢对截肢者帮助非浅，但毕竟是打折扣的。我们这样说的目的是让您明白任何人工的东西都会坏，用了一段可能需要更番。有些植牙修复物美观效果欠佳，尤其是前牙，儅我们失去牙齿，牙槽骨吸收，牙龈退缩，植牙修复物可能就显得很长，与对侧牙齿不对称。为了预防这种情况，植牙前我们必须作软硬组织移植术。
不治疗的危险性：正像我们应讲明植牙优点和危险，我们也得解释不做植牙将会发生什么事情。不做植牙，以下事情可能发生：
1. 渐进性颌骨骨质结构吸收
2. 咀嚼和戴传统式托牙越来越困难
3. 面部，嘴唇，颊部逐渐失去骨支撑
4. 非常细的颌骨可能发生骨折，疼痛增加
5. 嘴唇麻木，颞颌关节出现问题
6. 其余牙齿发生移位
7. 制作不良托牙或者牙桥可能造成炎症，溃疡，异常组织增生
病人配合的重要性：我们应该知道任何牙科治疗包括植牙术成败与病人配合息息相关。这取决于维持良好的口腔卫生，尤其是植牙桩周围。我们也知道抽烟，喝酒，不合适饮食习惯，口腔 卫生如磨牙齿，用力咬东西，舌头乱舔乱动，都可能影响骨头和牙龈愈合，减低植牙修复体成功率。因此病人必须严格遵守我们规定的术后注意事项（包括饮食），同样重要的是病人定期回诊所做长期复查，如果有出现疼痛，肿胀，植牙附近炎症，植牙附件出现问题，或者咬合改变等迹象，病人应立即汇报。即使好像没有问题，也需要定期复查。
授权我们使用您的牙科记录：在治疗过程中，我们需要拍照、X光片、录像、和其它信息，用来判断愈合。如果您不反对，医生使用这些相片、X光片、录像于教学，商业性质。有时访问医生来看手术。如果您认为不合适，请与我们商讨。
同意书︰本文很长，但是我们多年经验告诉我们：知道多的病人是最好的病人，我们一定要让您有足够机会询问问题，并得到回答。儅您在家阅读本文时，请您在认为我们需要进一步讨论的任何地方做记号。如果需要英文版本，请向我们索取。
诊断DIAGNOSIS: ___________治疗TREATEMENT: _______________
我受权魏医生和他的助手在我（或我的亲人）颌骨植入种植牙。我已经阅读明白这份总共两叶的同意书。我也申明我有足够机会问问题，而且我的问题得到圆满答复。
签名（病人或保护人）_________ 日期Date 月/ 日/201 年
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诊所地址:
4317 Abbotts Bridge Rd,
Ste 4,Duluth, GA 30097
电话﹕770-814-2212
诊所在Bombay Spice
和IndianCuisine店后面一排，斜对面是QT加油站◇
