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外伤性膝关节脱位

国军桃园总医院骨科 邱家昌医师

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【大纪元8月25日讯】

定义

目前较广泛的定义为膝关节三条或三条以上主要的韧带断裂时即称为膝关节脱位。依胫骨相对于股骨的位置,将膝脱位分为前、后、内、外及旋转型脱位,而大部分学者仍认为前脱位最常见,而旋转型最少见。依是否合并有伤口,又可将脱位分为二大类,密闭式(closed)或开放性(open)脱位。开放性脱位意指有更多的软组织受到伤害,其神经血管受伤的机会亦高,预后更不好。

发生率

关节脱位并不常见,Mayo clinic统计1911至1961年间的二百万例住院病例中,仅有14例为膝关节脱位;但实际发生率应更高,因为膝关节脱位后大多会自行复位,甚至在急诊室都不易发现(也可能因同时合并多处的外伤,使得膝脱位无法立即诊断或误诊)。今日,随着交通工具的发展,膝关节脱位的发生率亦有增加的趋势。

受伤机转

完全性的膝脱位可发生在交通事故及运动伤害,当膝关节处在过度伸张300的状况下,造成后侧膝关节囊的破裂,进一步拉扯后十字韧带。而膝关节过度伸展超过500时,将造成后十字韧带及腘动脉的断裂。

合并损伤

1.韧带断裂: 膝关节脱位不仅会伤及关节囊及半月板,膝关节相关的肌肉、肌腱均会被波及。
2.血管损伤: 膝关节脱位中腘动脉损伤的机会约为32%。
3.神经损伤: 造成胫神经及腓神经神经损伤的机会约25%。
4.骨折及撕裂性骨折(avulsion):严重的骨折性脱位,常需同时修补骨头及软组织的损伤。

临床评估

膝脱位的病患也许因自发性复位,使得外观并不明显。但怀疑病患是膝脱位时,第一步便是神经血管的检查,血管评估包括测足背动脉的脉搏、手指微血管的再充填时间是否延迟、皮肤外观是否正常、是否出现下肢的腔室症候群症状,神经学检查包括检测胫神经及腓总神经是否正常。

治疗原则

血管损伤时会出现足背动脉摸不到或抟动较差、小腿发黑或苍白、患肢温度下降,治疗以血管重建为主。当神经损伤时,大部分学者认为先观察三个月,看神经功能是否自行恢复,若没有恢复则再进行腓神经探查手术。治疗膝脱位并韧带损伤仍受争议,以往许多医学中心使用4-5个月的石膏固定,而最近二十年则建议使用石膏或护具固定1至2周,再实施手术。

急性膝脱位是使用关节镜手术的禁忌,因为经由破裂的关节囊外漏之冲洗液,会造成严重腔室症侯群。所以大部分建议在受伤二周后进行关节镜手术,来评估半月板的病变或进行十字韧带重建手术(建议避免使用加压灌注系统)。

复健

尽早恢复膝关节的活动是复健的精神所在,一但发生膝关节僵硬就很难恢复正常的活动角度。一般建议在术后4-6周内进行肌力及膝关节活动的训练,若术后4-6星期仍无法达到90度的弯曲时,建议在麻醉上进行徒手授动术及膝关节镜疤痕切除手术。

结论

膝关节脱位是一种十分严重的伤害,因其常常合并神经、血管的损伤,所以详细且确实的神经、血管评估十分重要。在立即性的施实徒手复位后,要再次进行神经学的评估。当病患出现三条或三条以上的韧带损伤时,意指有膝关节脱位的机会,唯有给予适当且正确的诊断及治疗才可得到较好的预后。

图1. 杨小姐37岁杨小姐,因机车车祸造成右膝变形,送至本院急诊室。徒手复位前外观看似不易复位(irreducible)的膝关节后外侧脱位。徒手复位前病人右侧足背动脉脉搏浅弱,经急诊徒手复位后脉搏恢复,而后暂以石膏夹板固定。


图2 杨小姐之右膝X-ray显示为膝关节脱位,并无合并骨折。


图3. 后外侧膝关节脱位即使使用徒手复位仍可见内侧膝关节面出现横向的皮肤皱褶(称为dimple sign),是股骨内髁(medial femoral condyle )如钮扣般卡在前内侧关节囊(anteromedial capsule )内,若不行手术治疗此皮肤将受股骨内髁持续的压迫导致皮肤的坏死。


本文由国军桃园总医院www.aftygh.gov.tw提供
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