第二章 紧急医疗系统和事故应变
人类的历史永远不缺乏灾难。一九九六年贺伯风灾，一九九九年的九二一集集地震，二○○一年美国世贸大楼九一一恐怖攻击，二○○三年阿里山小火车出轨意外，二○○四年的南亚海啸，二○○五年美国卡崔那飓风，二○○六年台南梅岭车祸，二○○七年宜兰火车对撞意外，二○○八年四川地震、缅甸风灾，二○○九年八八水灾，这些是我们印象较为深刻的案例。
灾难发生后的短短时间内，往往就会有许多伤病患，必须启动紧急医疗系统到现场执行任务，责任相当重大。甚至，有些灾难（例如新兴传染病）的发生是逐渐进展的，救护技术员如果能够警觉到不寻常的案例，可能会帮助公共卫生系统及早警觉。在事故的应变过程中，紧急医疗系统所扮演的角色非常重要，但在讨论“事故应变”这个议题之前，我们必须先了解几个名词的定义。
第一节 什么是“事故”？
在日常生活和报章杂志上，常常混用“事件”、“事故”、“重大事故”、“灾难”、“大量伤病患事故”这些词汇，但如果仔细分析起来，它们其实都各有独特的意涵。就紧急管理而言，我们必须将这些看似类似的词汇做个精确的定义，讨论的过程才能够凝聚共识。图2-1显示“事故”的定义。
一、事件与事故的区别： 所谓事件，是指计划好的、非急迫性的活动，例如球赛、音乐会、游行等等。相对的，所谓事故，意指必须启动紧急应变作为的意外事件，例如救护技术员所面对的心肌梗塞、车祸这种紧急的案例，可以说是一种事故。
事件和事故具有不同意涵，但其实两者在很多方面很类似，也都可以使用事故指挥系统来筹划、管理。两者不同之处在于，事件的种类、地点、型态、规模、范围、历史、资源、指挥架构、行政财务等等，多半在事先有足够时间规划。相反的，事故具有急迫性，情况通常较不稳定，更可能依时演变。
事故应变过程中往往通讯不良，也无法得到足够资讯，但又必须在短时间内大幅扩展应变组织。应变人员也许从来没遇过类似状况， 因此应变成败往往系于事故早期能否有效地建立指挥结构。
举例来说，马拉松这种大型活动，参与人数、路径、医疗站、工作人员训练等等许多面向在事前都可以得到相当程度的资讯，因此可以依照设定的目标，预先来规划这个“事件”的医疗服务。但若发生车辆失速，冲撞参与路跑的选手和围观群众，这种意外所需要采取的就是“事故”应变作为。
二、重大事故和灾难的区别： 如果事故会造成生命、社会、精神、经济、或政治上的重大效应，必须采取异于平常的作为或依赖额外的资源，才能达到原本预期的结果，那我们就称这种事故为紧急事故，或是重大事故，或是复杂事故。
什么叫做“额外的”资源呢？有些专家将人类的生活环境区分为个人、家庭（或机构）、社区（或乡镇）、县市、地区、国家、邦联（由地理相近的国家所组成）、国际等等几个层级。
比如说，某乡镇发生事故，且需要其他乡镇协助，那么，这事故对于该乡镇而言就是重大事故。但对于该乡镇所属的县市而言，如果只考虑资源需求的因素，这状况却还不构成重大事故的要件，因为该县市的资源可以自行应付，不需要其他县市的帮忙。
为什么重大事故需要“采取异于平常的作为”呢？这是因为重大事故通常会影响很多机构或行政单位，这种复杂的管理和沟通网路需要许多技术人员和资源参与，也需要经验丰富的专业人员来主导。重大事故的伤病患或罹难者可能为数众多，财物和环境的损害相当很严重，也可能造成精神上的危害和创伤。
这类事故是全国新闻媒体甚至国际媒体的焦点，可能宣告为国家紧急事故，也可能需要启动非政府组织的救援行动。重大事故的应变期长达数天，甚至数周，控制灾情的成本非常高昂，灾情复原更需要投注浩瀚的心力。
那么，什么叫做“原本预期的结果”？在日常生活当中，各种体系的表现水准都会随着当地的资源、法规、文化和其他种种因素而有所差异。对于重大事故来说，只要能够采取必要的作为或是获取外来的资源，应变的成果可以达到这个体系在日常运作时应有的水准，而这也通常就是社会大众的期待。
所以，如果该事故会造成生命、社会、精神、经济、或政治上的重大效应，但即使采取异于平常的作为或依赖额外的资源，也无法达到原本预期的结果，那我们就称这种事故为灾害或灾难。
不要轻言“灾难”──指称这是灾难，其实就表示有些体系在某个程度上，已经无法掌控局面了。在宣告灾难之前，应该想想，是不是已经确实实施了可行的作为，已经确实运用了可得的资源？如果这些都没有做到，那么我们应该要好好检讨、改进，而不是轻易地两手一摊，认为灾难时我们都无能为力，一切过失和损害都是理所当然。
紧急管理的学问，有一部分就是在研究如何采取作为，如何获取资源，才能在事故时依然达到原本应有的水准。也就是说，如何把无法达到原本预期结果的“灾难”，经由种种作为，改变成可以达到原本预期结果的“重大事故”。当然，首要步骤便要好好弄清楚，这些体系在日常运作时，究竟可以达到什么水准，可能受到哪些限制。
在这里，灾害和灾难两个词汇并没有特别区分，但台湾的法律条文较偏好使用“灾害”这个词汇。例如在“灾害防救法”中，灾害的意思是“灾难所造成的祸害”。例如说，台风本身是个“灾难”，而台风所造成的损害就称为“灾害”。
灾难会造成生命、社会、精神、经济、政治上的重大效应。（那玛夏乡乡民摄于二○○九年八月十八日，八八水灾）(图 :猫头鹰出版社提供)
三、多重伤病患事故和大量伤病患事故的区别：“重大事故”和“灾难”是不同的概念，这也影响我们处理伤病患的作为。灾难所造成的伤病患，其数目与医疗需求可能远超过该社区所能处理的能力。所谓伤病患，是指因为受到危害而必须寻求医疗援助（包含心理的和生理的医疗援助）或死亡的案例。
以事故造成的伤病患人数来做区分的话，多重伤病患事故是指伤病患人数多于一人，但尚未超过该地区或系统所能负荷的能量，所以只要采取适当处置与流程，这些病患的预后都可以达到应有的水准。大量伤病患事故是指伤病患人数多于一人，但已经超过该地区或系统所能负荷的能量，所以就算采取最有效的应变方式，病患预后也无法达到原本应有的水准。
“多重伤病患事故”和“大量伤病患事故”的区别是很重要的观念。地区的紧急医疗系统必须自行评估，经由改善操作流程和技术，来提升该地区所能负荷的伤病患人数和伤病严重度，不应该只因为病患人数较多，就理所当然地认为一定无法达到理想的预后。
同时，也应该了解整个系统运作的能量限度，一方面可以及早启动应变机制，向外寻求支援；另一方面也可以减少“现实”与“民众期待”之间的差距。
有些机构对于灾难的定义是以伤病患人数为准，例如“美国灾难流行病学研究中心”认为符合以下条件之一的事故才列入灾难资料库：十名以上死亡，或是一百名以上受影响或受伤害，或启动国际支援，或者当地政府宣告紧急状态。
台湾之前的大量伤病患处置办法，或是现行的紧急应变中心监控和启动标准，也隐含以伤病患人数作为灾难判定的依据。
在二○○七年修定的紧急医疗救护法施行细则，第二条第三点明确定义“大量伤病患”是指单一事故或灾害，发生的伤病患人数达十五人以上，或预判可能达十五人以上者。以伤病患人数做为依据，虽然明确方便，但要注意的是，需不需要以非常的方法来应对这个事故，或者，需不需要启动外来资源来帮忙，有时候和伤病患人数并没有直接相关。
例如一位两百公斤重的伤病患，或一位受到不明化学物质污染的伤病患，显然必须采取非常的方法来应对。台湾各县市或地区之间的医疗资源差异颇大，在县市交界的偏僻处如果发生五人严重受伤的车祸，很可能就需要启动邻近地区的资源帮忙。
十个成人伤病患的车祸，和十名幼儿的车祸，处理的难度并不相同，对救护技术员和社会大众的心理冲击也不一样。我们不应拘泥于数字的定义，重要的是应变管理的精神和原则。
对于“多重伤病患”和“大量伤病患”这两个观念，长期以来，政府当局并没有很明确的划分，也常以为处理大量伤病患就等于灾难应变。这本书所讨论的议题，是以“多重／大量伤病患事故”作为基础，来做为事故应变的基本模型，但不应该刻板地以为所有事故都会进展得一模一样，也不要直接就把“大量伤病患事故应变”和“灾难应变”画上等号。
另外要注意的是，紧急医疗只是事故应变中的一环，并不是全部。公共卫生系统如何重建、政府经费如何运用、新闻媒体如何应对等等，这些议题在事故应变中都非常重要。紧急医疗系统应该配合整体的规划来运作，才能与其他体系一起发挥最大效用。@(待续)
摘编自 《灾难最前线：紧急医疗系统的运作》 猫头鹰出版社 提供
(https://www.dajiyuan.com)
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