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早期摄护腺癌 筛检VS 治疗之争议

黄士维

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陈先生是一位75岁男性病患,接受健康检查时,发现PSA(摄护腺指数)高达8.0 mg/dl.,因此接受摄护腺切片,结果发现罹患了摄护腺癌。

但是医师告诉他癌细胞分化很好,而且癌组织很少,考量年纪也比较大,不建议他接受积极治疗,每年接受PSA追踪及切片即可。医生还建议他“可以与癌细胞和平共存”。陈先生很疑惑,不是有癌细胞出现吗?为什么可以不积极治疗癌症呢?

在美国,摄护腺癌是美国男人最多的癌症,每年约有20万人被诊断摄护腺癌。有3万人会死于摄护腺癌,是死亡人数第二高的癌症,仅次于肺癌。

在华人地区随着饮食西化,年龄老化及PSA(prostate-specific antigen 摄护腺特异抗原)广泛的使用,摄护腺癌的发生率死亡率也不断上升。但是早期摄护腺癌筛检和治疗的争议也随之而生,原因是什么?

大部分的癌症当被发现时如果不接受治疗,都可以预期在未来的一段时间会夺走病人生命,所以会鼓励病人要早期诊断,早期治疗癌症。但是大部分的早期摄护腺癌却长得缓慢,就算不治疗,也许要花个10年以上的时间才会威胁生命。

根据统计,美国人终其一生有16%会被诊断出摄护腺癌,但是只有3%会死于摄护腺癌,而这13%的人并不是因为早期诊断早期治疗而得到生命的延长,大部分的病人就算不治疗也不会死于摄护腺癌,那么如果这13%也都接受摄护腺癌的治疗那么可能就是多余的治疗。

在90年代欧洲和美国利用PSA的检测也大量诊断出早期摄护腺癌但是处理方式确有很大的不同。在美国一旦诊断后几乎被要求接受摄护腺癌根除性治疗,或者是放射性治疗来根治摄护腺癌;在欧洲很多的病患被建议接受观察而不治疗,直到摄护腺癌转移或者病情恶化才接受贺尔蒙或者放射线治疗。

经过10多年后发现,在美国有相当多的人可能接受了过度的治疗(over treatment),而在欧洲有一些病人可能治疗不足(under treatment)为什么会出现治疗上的分歧呢?因为有些早期摄护腺癌是非恶性生长缓慢的,可能到病人死于其他疾病时,摄护腺癌还在慢慢生长,而有些早期摄护腺癌则是恶性生长快速的,在可预期的岁月中会夺走病人生命。但是在90年代并没有好好去区分。

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摄护腺癌不同分期 如何治疗?

现在根据病患的PSA数值,肿瘤分期,及组织分级,这三项指标把早期摄护腺癌分成4大类——非常低复发风险(very low recurrence risk),低复发风险(low recurrence risk),中复发风险(intermediate recurrence risk)和高复发风险(high recurrence risk)。

对于非常低复发风险的摄护腺癌可能要花20年以上的时间摄护腺癌才会威胁生命;中低复发风险的可能要花10年时间才会转移;而高风险的摄护腺癌可能只要5年的时间就会有转移迹象。

因此对于非常低风险的病人,预期可以活超过20年以上,而中低风险则是预期活超过10年以上才考虑接受积极治疗。而高风险的病患则建议能够存活超过5年以上就应该接受积极治疗。而不接受积极治疗的病患则是建议采用主动监测暂时不治疗的方式。

主动监测是指每半年监测PSA及每年肛门指诊。另外也建议对预期存活超过10年的病患每年进行摄护腺切片手术。

摄护腺癌

风险评估

肿瘤PSA

指数

预期余命 建议措施
非常低

复发风险

PSA<10 ng/ml <20 年 积极监测PSA,肛门指诊及每年摄护腺切片
>20年 比照低复发风险
低复发风险 PSA<10 ng/ml <10年 积极监测PSA及肛门指诊
>10年 1.积极监测PSA及肛门指诊及每年摄护腺切片2.手术治疗3.放射线治疗
中复发风险 PSA10~20 ng/ml <10年 1.积极监测PSA及肛门指诊或

2.放射线治疗

>10年 1.手术治疗2.放射线治疗
高复发风险 PSA>20 ng/ml <5年

没有症状

不治疗直到出现症状
>5年或者有症状 1.手术治疗2.放射线治疗合并长期贺尔蒙治疗(2~3年)

PSA公共卫生学上的灾难?

最近,当年发现PSA的学着Richard J. Ablin(亚利桑纳大学医学院免疫生物学和病理学教授)发表一篇文章。他表示PSA的发现是公共卫生学上的一场灾难。

为什么呢?他表示美国每年花了30亿美金在做PSA的检测。大部分的美国人经由健检发现PSA高于正常值后(4ng/ml),会被建议接受疼痛的摄护腺切片手术。诊断摄护腺癌后大部分病人接受了手术或者放射线治疗。之后可能还需长期忍受失去性功能和尿失禁的副作用。但事实上大部分的病人接受了不必要的治疗(过度医疗)。

当初PSA在40年前问世时,很快的被发现他是诊断摄护腺癌很大的利器,有很高的灵敏度和特异性,是其他癌症所没有的。因此美国人很高兴的认为可以减少摄护腺癌的死亡率。但是现在发现PSA最大的问题是无法分辨病患是得到恶性的摄护腺癌,还是非恶性的摄护腺癌。

在临床上会发现有1/4的病人有摄护腺癌,但是PSA值是小于4(ng/ml)同时肛门指诊正常。这些病人接受摄护腺根除手术会发现有12%已经癌细胞已经侵犯超出摄护腺。代表这些病人发现时已经太晚。因此这几年甚至有些医师主张为了挽救这12%的人,应该降低PSA的标准值。但是降低标准值意味着有更多人会接受不必要的切片手术。

有鉴于PSA的广泛使用,诊断出了相当多的非恶性摄护腺癌,造成了公共卫生及健康保险重大的负担。因此很多学者主张不要再广泛使用PSA当摄护腺癌的筛检工具。只对少数有家族史的病人使用,或者是只在泌尿科门诊对有排尿症状的病患筛检。

但是摄护腺癌在欧美国家确实是男性发生率和死亡率相当高的癌症。在现在没有更好的工具去分辨出非恶性的摄护腺癌和恶性的摄护腺癌时,完全不使用PSA作为摄护腺癌的筛检工具,也确实是会延迟了罹患恶性摄护腺癌病人的早期诊断及早期治疗。@◇

(嘉义圣马尔定医院泌尿外科主治医师)

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