site logo: www.epochtimes.com

长期照护简介

黄美涓(长庚医院桃园分院院长)

人气: 2359
【字号】    
   标签: tags: , , , ,

家,是人类社会发展中最被肯定的生命共同体的组合。由生命的孕育、呵护、成长,及至受伤、生病、老残,都由家庭的成员一同分享快乐、共担困难、彼此照顾、相互扶持而得以满全。以往传统社会中,家庭的新生代即使自主门户,通常仍住在同一个村落、市镇中,形成家族。家中随时可以安置病弱或需要照顾的老人。家庭及家族,就是当时最好的保险制度。

由于现代社会的快速变迁,许多子女在年轻就因为升学、就业,远离家乡,生活方式、思想理念也渐渐与父母不尽相同。故当父母垂垂老去,通常都宁愿留在乡下老居自在度日,也不愿到子女居住的现代社区中当次等公民,从头适应紧张、繁忙、甚至危机四伏的都市生活。但若因丧偶而沦为独居老人,或因长期卧病致残,就不得不依赖他人照顾。部分子女因现代社会生活指数节节上升,夫妇均需外出工作打拼,或追求理想、事业的成就,对家中老人病患的照顾,往往是心有余而力不足,徒增彼此的心理负担而已。有鉴于此,西方先进国家在20世纪即开始发展长期照顾体系,去支持家庭,解决老、病、残照护问题,以安定社会。

什么是长期照护

根据德国政府的规定,长期照护是指身心疾病或残障患者,因病残无法执行日常生活中普遍与例行活动,在短期内(预计至少达六个月)无法复原,且失能在中重度以上,就需要长期照护。
美国联邦政府则称:“长期照护是针对慢性病或精神病患所提供的包括诊断、治疗、复健、预防、支持与维护等一系列的服务,其服务措施包含机构式与非机构式的照护,目的在提升或维持受照顾者最佳的身、心、社会功能状态。”

加拿大政府界定长期照护的目标:“提供持续性的照顾服务,以协助个人得以独立居住在自己家里,若有必要则协调相关机构,使其获得所需的机构式照顾。”并提出系列性照护(continuum of care)的概念,强调它是一种整合的服务体系,以“照护”为主,而不是以“治疗”为主,故其主要负责人是护理人员或其他医疗团队成员,而不再以医师为主。提供的服务机构种类有居家照护(home nursing care)、社区复健(community rehabilitation)、紧急回应小组(quick response team)、医院联络(hospital liaison)、资源中心(central-intake)及长期照护,故长期照护只是系列性照护的一环。

台北市政府认为:“长期照护是对身心功能障碍者,在一段长时间内,提供一套包含医疗与生活照护之支持系统;主要服务对象为居住于社区或机构中,且身体功能障碍需依赖他人帮忙日常生活的人;具体而言,基本上可包括因疾病、伤害或老衰所引起的生理功能障碍与认知功能损害者;目标是增进或维持身体功能及独立生活的能力;服务的内容包含诊断、预防、治疗、护理、复健、支持或维持等一系列的服务。”

行政院卫生署则称:“长期照护系指针对需长期照护者提供综合性与连续性之服务;其服务内容可以从预防、诊断、治疗、复健、支持性、维护性以至社会性之服务;其服务对象不仅需包括病患本身,更因考虑到照顾者的需要。”卫生署并定位长期照护体系是属于我国医疗保健体系中“公共卫生及预防保健”及“急性医疗”之后的“复健及后续性服务”。提供服务的单位包含有“慢性病床”、“护理之家”、“养护机构”、“安养机构”等机构式照护,以及“日间照护”、“居家照护”、“在宅服务”、“其他社会服务”与“家庭照顾”等居家或社区式的照护。(图1)

长期照护之服务方式

长期照护的服务方式,可区分为居家式、社区式与机构式等三种型态(卫生署,1996):

1. 居家型:居家型照顾(home care)可分为三种:

第一为家庭照护,系由家人或亲友自行照顾家庭照护将老人留置于家中,生活型态与周遭环境的变动最小,情感、实物等相关的支持网路得以延续,在成本方面一般而言家庭照护比社区照护或机构式照护便宜。这是台湾老人认为最理想的养老方式,也是目前台湾最普遍的照护型态。但是家庭照护主要困难在于照顾人力不足,照护品质缺乏专业性,而照护者照顾无自顾能力老人,其身心长期负荷照护压力,对于家庭关系容易产生负面影响。再者,家庭照护不能给予老年人技术性的照护亦是主要的缺点。
第二为老人居家服务(在宅服务),系指目前社政单位对低收入户提供日常生活的照顾服务,包括:洗澡、移动、家事服务、心理辅导等,协助因身心受损致日常生活功能需他人协助的中低收入居家老人得到持续性的照顾,纾缓家庭照顾者的压力,并提供受照顾者家属习得专业服务技巧。
第三为卫政单位所提供的居家照护,系指将功能性障碍民众所需服务输送到家,使功能性障碍者仍可居住于原来熟悉的生活环境。目前居家照护的照护项目系以特定专业性医疗与护理服务为主,全民健保虽有给付,但给付范围相当有限,申请者必须是失能程度高者。

2. 社区型

社区照护(community care)约可分为日间照顾(日间托老)与日间照护,日间照顾系指目前设政单位对于低收入户老人日间的照顾服务,内政部奖励地方政府办理对日间因就业而无力照顾老人之子女提供日间照顾服务,使老人日间生活及品质得以保障。更奖助老人安养、养护机构办理外展服务计划,以利充分发挥机构的设施与资源,增进社区居民对机构的认识与支持。日间照护则由卫政单位提供,系指接受照顾者仍居留于家中,只有部分时间前去接受治疗与照顾。社区型照顾主要的优点在于老人不必离开原来居住的家庭或社区,如果能够妥善结合医疗服务与社会服务,老人比较不用在太多的社会资源中奔波。相对于家庭式照护,社区照护则提供没有能力或人力照顾老人的家庭另一个选择。另一方面也避免机构式照护的负面效果。

3. 机构式照护

当个案之失能情形达到某一程度,甚至将其所需的外展服务送到家,也无法帮助他在家中或社区中独立自主生活时,便需要机构式的服务(institutional care)。机构式服务提供入住者全天24小时的照顾,其提供服务的范围包括医疗、个人、社会生活与住宿照顾。机构式照护所提供的是全面性的服务,包括医疗、护理与社会性服务等,一般而言较能提供专业性的服务内容,老年人的需求可以得到立即性的满足。然由于是团体式生活,难免产生机构化的缺点,在饮食、活动、作息安排等,较难满足老年人个别需求得差异性。故必须在设计服务项目时特别注意个人需求故满足的考量。提供这类服务之机构可以包含有寄宿之家、护理之家、慢性病医院等。

(1)寄宿之家

寄宿之家提供的寄宿服务(residential care),指的就是住宿与照顾;可称之为“老人之家”或“成人寄宿机构”。它并不属于医疗机构,所提供的是个人生活所需的服务,若有简单的医疗服务需求时,亦可藉由居家照护服务所得到。这类机构有别于护理之家,是由于照护的对象所需要的主要是生活上的照顾,例如老年人有尿失禁,但无法自行处理;又如使用拐杖或轮椅的个案,原本住处有安全上的顾虑,需要有一个较安全的居住环境,但并不特别需要技术性护理或医疗服务。在国外,许多小型的寄宿服务机构甚至以家庭为基础来提供,其负责人并不需要具备特殊条件,但大部分仍以具备护理经验者为主体在国内类似之机构则有老人公寓,如高雄县政府委托佛光山办理的“松鹤楼”,或台北近郊之“润福老人社区”。
寄宿服务之功能在提供安全的生活环境及供应合宜均衡的饮食,此外,其他生活上之相关事宜则鼓励寄宿者能独立自主地生活,它可称为机构式照顾的初期阶段,这阶段所提供的服务式期望能延后或避免过早进入护理之家。

(2)护理之家

护理之家(nursing home)是长期照护体系中专业人员参与最多,也是最引起社会关切的焦点。主要照护对象是失能的老人,服务项目包含医疗服务、护理服务、复健服务、药事服务,多数也同时涵盖营养服务及社会服务。

护理之家之设立,在法源上系依照“护理人员法”施行细则所规定之“护理机构设置标准”。在实务面上,有的附设于医院,如天主耕莘医院将其院中之一部分,成立护理之家;也有独立经营型态,如奖卿护理之家。但是由于其所提供之服务量占国内机构式照顾相当大的比例,颇值得关注及重视,并协助其立案,纳入管理,以利维持其服务品质于一定之水准。

(3)长期照护机构

老人福利第二章老人福利机构在民国八十六年修订版中增列有“长期照护机构”(long term care facility),依其内容“长期照护机构系以照顾罹患长期慢性及并且需要医护服务之老人为目的”。就其长期照护机构与护理机构设置标准中之护理之家极为相近,其设置标准正在研拟中。

(4)慢性病医院

慢性病医院(chronic hospital)和护理之家的照顾对象都是失能者,尤其大都是失能的老人,但侧重在病情尚未完全稳定,仍需调整其处方以稳定病情者。比如仍需调整处方之糖尿病患者,或是使用呼吸器的患者等。其服务项目也和护理之家相近,包含医疗服务、护理服务、复健服务、药事服务、营养服务及社会服务。但是其中医疗服务的需求较护理之家者为重。全民健保实施后,住院就医达三个月以上者,则以慢性病案作为给付之标准,因为其难度远低于急症个案。因此,急症医院中,也因应暂时无法出院之病人,配置有慢性病床,作为失能和慢性病人照顾之用。

(5)多功能服务机构(multi-service facility)

多功能服务机构是指将前述之寄宿服务,护理之家甚至慢性病医院集中在同一处所中。这种设计的好处是,当个案生活功能转变之时,可以不需要离开他所居住的院区或转至其他机构,即可以在其较为熟悉的环境中获得不同程度之照顾。长庚体系即经过国外考察、针对本土化需求设计的多功能服务机构,不仅能满足长期照护各级医疗、生活照护需求,也将提供在地老化(aging in place)的功能,故属于持续性照顾的高龄社区(continuing care senior community)。

长期照顾个案所需要的服务除了因其本身功能缺损外,也视其生活中照顾支持系统等资源的多寡来决定。分析欧美国家之经验,在失能程度较不严重时,非正式、外展式服务在若能即时提供,则能延缓或预防其过早使用机构式的照顾。机构式照顾在提供个别化、人性化的服务上受到较大的限制,在财务上也较为昂贵。

台湾地区目前长期照护体系资源分布

1. 医疗体系下的长期照护资源

“慢性病房”所提供的长期照护服务和一般急性病床相类似,以恢复健康或改善病患功能为主要的目标,针对病情稳定且有日常生活障碍的病患,提供积极治疗或复健,这也是目前我国全民健康保险唯一给付的机构式长期照护资源。而“护理之家”可以说是失能病患在医院和家庭之间的转接站,但也可能是病患的永久居所,以病情稳定,无须积极治疗之慢性病患为主要的照护对象,提供技术性护理及生活照顾,进而改善或维持病患的剩余功能,并保护其免除危害生命之并发症;至民国88年12月底,台湾地区的护理之家总共有123家,其中医院附设型态者有66家,独立型态者有54家,诊所附设者有3家,总床数为5657床,平均每万人有2.56床;若依每万人的床数来看,资源最丰富的县巿为嘉义巿(每万人18.29床)和高雄巿(每万人8.99床),而彰化县,金门县,连江县三个县巿的长期照护资源最贫乏,目前尚无护理之家的设置。

“日间照护”指的是在日间以群体生活的方式,提供生活照顾、医、护理、复健及休闲等服务,晚上再返回其居所,服务对象为罹患慢性疾病或残障,但不需要24小时的住院医疗的个案;台湾地区目前共有18家日间照护资源,其中医院附设型态者有16家,独立型态者有1家,卫生所附设者有1家,总床数共有352床,但在新竹县、苗栗县、彰化县、云林县、嘉义县巿、台南巿、屏东县、台东县、基隆巿、澎湖县、金门县、连江县等十三个县巿目前仍无日间照护机构的设置。

至于“居家护理”则可说是医疗服务体系之长期照护资源中发展最好,也是最多的,这种由医师,护理人员或其他医事人员至病患居所提供专业性,技术性服务的方式,在台湾地区传统孝道文化及老人居住意愿的影响下,受到民众广大的欢迎,至民国88年12月底,共有245家居家护理机构,其中医院附设型态2者163家,独立型态者有27家,卫生所附设者有53家,诊所附设者有2家,台湾地区每一个繇巿均已有居家护理的设置。

2.  社会福利体系下的长期照护资源

“日间托老”乃是在日间提供老人群体生活,强调社交及休闲服务,晚上再让老人们返回其居所享受天伦之乐,因此,以生活可自理的老人为主要的服务对象; 台湾地区目前共有23家日间托老资源,其中又以台北巿及高雄县的资源最为丰富,但在宜兰县、基隆巿、台北县、苗栗县、台中县、南投县、彰化县、嘉义县、台南县巿、台东县、花莲县、澎湖县、金门县、连江县等十五个县巿目前仍完全缺乏日间托老的资源。

而“在宅服务”乃是由各县巿政府所提供的个人照顾、家事服务、文书服务、社会资源使用及其他支持性的服务,目前所服务的对象多以经济状况较差的中低收入户老人为主;台湾地区的在宅服务资源目前共有36家,其中又以台北巿的资源最为丰富,而在台南县、金门县、连江县三个县巿目前仍无在宅服务的资源可以使用。

在“养护机构”方面,以维持病患的剩余功能为目标,提供一般性护理及生活照顾,至民国88年12月底,台湾地区共有306家合法立案的养护机构(含安养及疗养),可提供将近二万床的照护资源,台北县次之,而嘉义县则是目前台湾地区唯一仍无合法立案养护机构资源的县巿。但除了社政立案的养护机构之外,目前未立案养护机构仍为数众多,根据各县巿政府呈报给内政部的数据显示,保守估计约有600家,约收容9000余人,可说是目前台湾最大宗提供疗养养护的单位。

3. 行政院退除役官兵辅导委员会体系下的长期照护资源

行政院退除役官兵辅导委员会体系下的长期照护资源涵括了医疗机构(慢性病床),也就是说横跨了卫政及社政体系,以提供荣民医疗及养护为主,至民国89年底,在养护机构方面,公费安养的荣民之家计有14所,约有近二万个床位,而自费安养的中心共有7所(八德、彰化、楠梓、花莲四个自费安养中心,及云林、屏东、太平和佳里荣民之家),约有2100多个床位;而在慢性病床方面,计有12家荣民医院,可提供4600多床的服务。

长期照护之实质内涵,系为医疗照护与生活照顾二大层面的结合,无论其发展如何,皆应以确保良好之安全与品质为首要目标。由以上可知,目前我国长期照护的各行政体系仍属纷歧阶段,医疗与社政尚未有效整合,各服务体系的功能重叠性高,不但容易造成资源的重复与浪费,而长期照护是一种跨专业的团队服务,失能老人的照护更应结合多重的正式及非正式资源(家庭成员、亲友、社区志工),各服务层级之间的转介、追纵、资源分享及网络都需要统整与协调,如何运用目前卫政及社政的长期照护资源,提供失能老人适切的健康服务,满足其生理、心理、社会及经济层面的需求,将是我国发长期照护服务最重要的课题。期待我国的长期照护事业在政府积极推动“在地老化”的理想下得以健全发展,建立一个综合性、多元性及连续性的长期照护服务网络,为台湾地区的老人打造一个真正属于老年人的生活空间。

长期照护体系推展的困难

台湾地区人口老化速度太快,社会型态由农业转成工商主体,家庭结构亦随之改变,使得国内长期照护的需求非常殷切。但台湾长期照护完整制度尚未建立,老人、重度瘫痪、植物人、慢性精神病患的人数统计、服务需求,照顾方式、支出成本、财务机制、支付标准、品质管制等等,均有待建构。政府如何结合民间力量加速推动,以解决高龄化社会对家庭、社会造成的重大冲激与危机,将是全民期待的重要课题。@

参考文献

1.邱怡玟、刘秋松、林正介:台湾地区失能老人长期照护体系与资源。台湾老年医学会讯2001;41:6-9。
2.吴淑琼、吕宝静、卢瑞芬:配合我国社会福利制度之长期照护政策研究。行政院研究发展考核委员会,1998。
3.阮玉梅、陈心耕、陈惠姿等:长期照护。国立空中大学,1999。

评论