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長期照護簡介

黃美涓(長庚醫院桃園分院院長)

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家,是人類社會發展中最被肯定的生命共同體的組合。由生命的孕育、呵護、成長,及至受傷、生病、老殘,都由家庭的成員一同分享快樂、共擔困難、彼此照顧、相互扶持而得以滿全。以往傳統社會中,家庭的新生代即使自主門戶,通常仍住在同一個村落、市鎮中,形成家族。家中隨時可以安置病弱或需要照顧的老人。家庭及家族,就是當時最好的保險制度。

由於現代社會的快速變遷,許多子女在年輕就因為升學、就業,遠離家鄉,生活方式、思想理念也漸漸與父母不盡相同。故當父母垂垂老去,通常都寧願留在鄉下老居自在度日,也不願到子女居住的現代社區中當次等公民,從頭適應緊張、繁忙、甚至危機四伏的都市生活。但若因喪偶而淪為獨居老人,或因長期臥病致殘,就不得不依賴他人照顧。部分子女因現代社會生活指數節節上升,夫婦均需外出工作打拼,或追求理想、事業的成就,對家中老人病患的照顧,往往是心有餘而力不足,徒增彼此的心理負擔而已。有鑑於此,西方先進國家在20世紀即開始發展長期照顧體系,去支持家庭,解決老、病、殘照護問題,以安定社會。

什麼是長期照護

根據德國政府的規定,長期照護是指身心疾病或殘障患者,因病殘無法執行日常生活中普遍與例行活動,在短期內(預計至少達六個月)無法復原,且失能在中重度以上,就需要長期照護。
美國聯邦政府則稱:「長期照護是針對慢性病或精神病患所提供的包括診斷、治療、復健、預防、支持與維護等一系列的服務,其服務措施包含機構式與非機構式的照護,目的在提昇或維持受照顧者最佳的身、心、社會功能狀態。」

加拿大政府界定長期照護的目標:「提供持續性的照顧服務,以協助個人得以獨立居住在自己家裡,若有必要則協調相關機構,使其獲得所需的機構式照顧。」並提出系列性照護(continuum of care)的概念,強調它是一種整合的服務體系,以「照護」為主,而不是以「治療」為主,故其主要負責人是護理人員或其他醫療團隊成員,而不再以醫師為主。提供的服務機構種類有居家照護(home nursing care)、社區復健(community rehabilitation)、緊急回應小組(quick response team)、醫院聯絡(hospital liaison)、資源中心(central-intake)及長期照護,故長期照護只是系列性照護的一環。

台北市政府認為:「長期照護是對身心功能障礙者,在一段長時間內,提供一套包含醫療與生活照護之支持系統;主要服務對象為居住於社區或機構中,且身體功能障礙需依賴他人幫忙日常生活的人;具體而言,基本上可包括因疾病、傷害或老衰所引起的生理功能障礙與認知功能損害者;目標是增進或維持身體功能及獨立生活的能力;服務的內容包含診斷、預防、治療、護理、復健、支持或維持等一系列的服務。」

行政院衛生署則稱:「長期照護係指針對需長期照護者提供綜合性與連續性之服務;其服務內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以至社會性之服務;其服務對象不僅需包括病患本身,更因考慮到照顧者的需要。」衛生署並定位長期照護體系是屬於我國醫療保健體系中「公共衛生及預防保健」及「急性醫療」之後的「復健及後續性服務」。提供服務的單位包含有「慢性病床」、「護理之家」、「養護機構」、「安養機構」等機構式照護,以及「日間照護」、「居家照護」、「在宅服務」、「其他社會服務」與「家庭照顧」等居家或社區式的照護。(圖1)

長期照護之服務方式

長期照護的服務方式,可區分為居家式、社區式與機構式等三種型態(衛生署,1996):

1. 居家型:居家型照顧(home care)可分為三種:

第一為家庭照護,係由家人或親友自行照顧家庭照護將老人留置於家中,生活型態與週遭環境的變動最小,情感、實物等相關的支持網路得以延續,在成本方面一般而言家庭照護比社區照護或機構式照護便宜。這是台灣老人認為最理想的養老方式,也是目前台灣最普遍的照護型態。但是家庭照護主要困難在於照顧人力不足,照護品質缺乏專業性,而照護者照顧無自顧能力老人,其身心長期負荷照護壓力,對於家庭關係容易產生負面影響。再者,家庭照護不能給予老年人技術性的照護亦是主要的缺點。
第二為老人居家服務(在宅服務),係指目前社政單位對低收入戶提供日常生活的照顧服務,包括:洗澡、移動、家事服務、心理輔導等,協助因身心受損致日常生活功能需他人協助的中低收入居家老人得到持續性的照顧,紓緩家庭照顧者的壓力,並提供受照顧者家屬習得專業服務技巧。
第三為衛政單位所提供的居家照護,係指將功能性障礙民眾所需服務輸送到家,使功能性障礙者仍可居住於原來熟悉的生活環境。目前居家照護的照護項目係以特定專業性醫療與護理服務為主,全民健保雖有給付,但給付範圍相當有限,申請者必須是失能程度高者。

2. 社區型

社區照護(community care)約可分為日間照顧(日間托老)與日間照護,日間照顧係指目前設政單位對於低收入戶老人日間的照顧服務,內政部獎勵地方政府辦理對日間因就業而無力照顧老人之子女提供日間照顧服務,使老人日間生活及品質得以保障。更獎助老人安養、養護機構辦理外展服務計劃,以利充分發揮機構的設施與資源,增進社區居民對機構的認識與支持。日間照護則由衛政單位提供,係指接受照顧者仍居留於家中,只有部分時間前去接受治療與照顧。社區型照顧主要的優點在於老人不必離開原來居住的家庭或社區,如果能夠妥善結合醫療服務與社會服務,老人比較不用在太多的社會資源中奔波。相對於家庭式照護,社區照護則提供沒有能力或人力照顧老人的家庭另一個選擇。另一方面也避免機構式照護的負面效果。

3. 機構式照護

當個案之失能情形達到某一程度,甚至將其所需的外展服務送到家,也無法幫助他在家中或社區中獨立自主生活時,便需要機構式的服務(institutional care)。機構式服務提供入住者全天24小時的照顧,其提供服務的範圍包括醫療、個人、社會生活與住宿照顧。機構式照護所提供的是全面性的服務,包括醫療、護理與社會性服務等,一般而言較能提供專業性的服務內容,老年人的需求可以得到立即性的滿足。然由於是團體式生活,難免產生機構化的缺點,在飲食、活動、作息安排等,較難滿足老年人個別需求得差異性。故必須在設計服務項目時特別注意個人需求故滿足的考量。提供這類服務之機構可以包含有寄宿之家、護理之家、慢性病醫院等。

(1)寄宿之家

寄宿之家提供的寄宿服務(residential care),指的就是住宿與照顧;可稱之為「老人之家」或「成人寄宿機構」。它並不屬於醫療機構,所提供的是個人生活所需的服務,若有簡單的醫療服務需求時,亦可藉由居家照護服務所得到。這類機構有別於護理之家,是由於照護的對象所需要的主要是生活上的照顧,例如老年人有尿失禁,但無法自行處理;又如使用柺杖或輪椅的個案,原本住處有安全上的顧慮,需要有一個較安全的居住環境,但並不特別需要技術性護理或醫療服務。在國外,許多小型的寄宿服務機構甚至以家庭為基礎來提供,其負責人並不需要具備特殊條件,但大部分仍以具備護理經驗者為主體在國內類似之機構則有老人公寓,如高雄縣政府委託佛光山辦理的「松鶴樓」,或台北近郊之「潤福老人社區」。
寄宿服務之功能在提供安全的生活環境及供應合宜均衡的飲食,此外,其他生活上之相關事宜則鼓勵寄宿者能獨立自主地生活,它可稱為機構式照顧的初期階段,這階段所提供的服務式期望能延後或避免過早進入護理之家。

(2)護理之家

護理之家(nursing home)是長期照護體系中專業人員參與最多,也是最引起社會關切的焦點。主要照護對象是失能的老人,服務項目包含醫療服務、護理服務、復健服務、藥事服務,多數也同時涵蓋營養服務及社會服務。

護理之家之設立,在法源上係依照「護理人員法」施行細則所規定之「護理機構設置標準」。在實務面上,有的附設於醫院,如天主耕莘醫院將其院中之一部份,成立護理之家;也有獨立經營型態,如獎卿護理之家。但是由於其所提供之服務量佔國內機構式照顧相當大的比例,頗值得關注及重視,並協助其立案,納入管理,以利維持其服務品質於一定之水準。

(3)長期照護機構

老人福利第二章老人福利機構在民國八十六年修訂版中增列有「長期照護機構」(long term care facility),依其內容「長期照護機構係以照顧罹患長期慢性及並且需要醫護服務之老人為目的」。就其長期照護機構與護理機構設置標準中之護理之家極為相近,其設置標準正在研擬中。

(4)慢性病醫院

慢性病醫院(chronic hospital)和護理之家的照顧對象都是失能者,尤其大都是失能的老人,但側重在病情尚未完全穩定,仍需調整其處方以穩定病情者。比如仍需調整處方之糖尿病患者,或是使用呼吸器的患者等。其服務項目也和護理之家相近,包含醫療服務、護理服務、復健服務、藥事服務、營養服務及社會服務。但是其中醫療服務的需求較護理之家者為重。全民健保實施後,住院就醫達三個月以上者,則以慢性病案作為給付之標準,因為其難度遠低於急症個案。因此,急症醫院中,也因應暫時無法出院之病人,配置有慢性病床,作為失能和慢性病人照顧之用。

(5)多功能服務機構(multi-service facility)

多功能服務機構是指將前述之寄宿服務,護理之家甚至慢性病醫院集中在同一處所中。這種設計的好處是,當個案生活功能轉變之時,可以不需要離開他所居住的院區或轉至其他機構,即可以在其較為熟悉的環境中獲得不同程度之照顧。長庚體系即經過國外考察、針對本土化需求設計的多功能服務機構,不僅能滿足長期照護各級醫療、生活照護需求,也將提供在地老化(aging in place)的功能,故屬於持續性照顧的高齡社區(continuing care senior community)。

長期照顧個案所需要的服務除了因其本身功能缺損外,也視其生活中照顧支持系統等資源的多寡來決定。分析歐美國家之經驗,在失能程度較不嚴重時,非正式、外展式服務在若能即時提供,則能延緩或預防其過早使用機構式的照顧。機構式照顧在提供個別化、人性化的服務上受到較大的限制,在財務上也較為昂貴。

台灣地區目前長期照護體系資源分佈

1. 醫療體系下的長期照護資源

「慢性病房」所提供的長期照護服務和一般急性病床相類似,以恢復健康或改善病患功能為主要的目標,針對病情穩定且有日常生活障礙的病患,提供積極治療或復健,這也是目前我國全民健康保險唯一給付的機構式長期照護資源。而「護理之家」可以說是失能病患在醫院和家庭之間的轉接站,但也可能是病患的永久居所,以病情穩定,無須積極治療之慢性病患為主要的照護對象,提供技術性護理及生活照顧,進而改善或維持病患的剩餘功能,並保護其免除危害生命之併發症;至民國88年12月底,台灣地區的護理之家總共有123家,其中醫院附設型態者有66家,獨立型態者有54家,診所附設者有3家,總床數為5657床,平均每萬人有2.56床;若依每萬人的床數來看,資源最豐富的縣巿為嘉義巿(每萬人18.29床)和高雄巿(每萬人8.99床),而彰化縣,金門縣,連江縣三個縣巿的長期照護資源最貧乏,目前尚無護理之家的設置。

「日間照護」指的是在日間以群體生活的方式,提供生活照顧、醫、護理、復健及休閒等服務,晚上再返回其居所,服務對象為罹患慢性疾病或殘障,但不需要24小時的住院醫療的個案;台灣地區目前共有18家日間照護資源,其中醫院附設型態者有16家,獨立型態者有1家,衛生所附設者有1家,總床數共有352床,但在新竹縣、苗栗縣、彰化縣、雲林縣、嘉義縣巿、台南巿、屏東縣、台東縣、基隆巿、澎湖縣、金門縣、連江縣等十三個縣巿目前仍無日間照護機構的設置。

至於「居家護理」則可說是醫療服務體系之長期照護資源中發展最好,也是最多的,這種由醫師,護理人員或其他醫事人員至病患居所提供專業性,技術性服務的方式,在台灣地區傳統孝道文化及老人居住意願的影響下,受到民眾廣大的歡迎,至民國88年12月底,共有245家居家護理機構,其中醫院附設型態2者163家,獨立型態者有27家,衛生所附設者有53家,診所附設者有2家,台灣地區每一個繇巿均已有居家護理的設置。

2.  社會福利體系下的長期照護資源

「日間托老」乃是在日間提供老人群體生活,強調社交及休閒服務,晚上再讓老人們返回其居所享受天倫之樂,因此,以生活可自理的老人為主要的服務對象; 台灣地區目前共有23家日間托老資源,其中又以台北巿及高雄縣的資源最為豐富,但在宜蘭縣、基隆巿、台北縣、苗栗縣、台中縣、南投縣、彰化縣、嘉義縣、台南縣巿、台東縣、花蓮縣、澎湖縣、金門縣、連江縣等十五個縣巿目前仍完全缺乏日間托老的資源。

而「在宅服務」乃是由各縣巿政府所提供的個人照顧、家事服務、文書服務、社會資源使用及其他支持性的服務,目前所服務的對象多以經濟狀況較差的中低收入戶老人為主;台灣地區的在宅服務資源目前共有36家,其中又以台北巿的資源最為豐富,而在台南縣、金門縣、連江縣三個縣巿目前仍無在宅服務的資源可以使用。

在「養護機構」方面,以維持病患的剩餘功能為目標,提供一般性護理及生活照顧,至民國88年12月底,台灣地區共有306家合法立案的養護機構(含安養及療養),可提供將近二萬床的照護資源,台北縣次之,而嘉義縣則是目前台灣地區唯一仍無合法立案養護機構資源的縣巿。但除了社政立案的養護機構之外,目前未立案養護機構仍為數眾多,根據各縣巿政府呈報給內政部的數據顯示,保守估計約有600家,約收容9000餘人,可說是目前台灣最大宗提供療養養護的單位。

3. 行政院退除役官兵輔導委員會體系下的長期照護資源

行政院退除役官兵輔導委員會體系下的長期照護資源涵括了醫療機構(慢性病床),也就是說橫跨了衛政及社政體系,以提供榮民醫療及養護為主,至民國89年底,在養護機構方面,公費安養的榮民之家計有14所,約有近二萬個床位,而自費安養的中心共有7所(八德、彰化、楠梓、花蓮四個自費安養中心,及雲林、屏東、太平和佳里榮民之家),約有2100多個床位;而在慢性病床方面,計有12家榮民醫院,可提供4600多床的服務。

長期照護之實質內涵,係為醫療照護與生活照顧二大層面的結合,無論其發展如何,皆應以確保良好之安全與品質為首要目標。由以上可知,目前我國長期照護的各行政體系仍屬紛歧階段,醫療與社政尚未有效整合,各服務體系的功能重疊性高,不但容易造成資源的重複與浪費,而長期照護是一種跨專業的團隊服務,失能老人的照護更應結合多重的正式及非正式資源(家庭成員、親友、社區志工),各服務層級之間的轉介、追縱、資源分享及網絡都需要統整與協調,如何運用目前衛政及社政的長期照護資源,提供失能老人適切的健康服務,滿足其生理、心理、社會及經濟層面的需求,將是我國發長期照護服務最重要的課題。期待我國的長期照護事業在政府積極推動「在地老化」的理想下得以健全發展,建立一個綜合性、多元性及連續性的長期照護服務網絡,為台灣地區的老人打造一個真正屬於老年人的生活空間。

長期照護體系推展的困難

台灣地區人口老化速度太快,社會型態由農業轉成工商主體,家庭結構亦隨之改變,使得國內長期照護的需求非常殷切。但台灣長期照護完整制度尚未建立,老人、重度癱瘓、植物人、慢性精神病患的人數統計、服務需求,照顧方式、支出成本、財務機制、支付標準、品質管制等等,均有待建構。政府如何結合民間力量加速推動,以解決高齡化社會對家庭、社會造成的重大衝激與危機,將是全民期待的重要課題。@

參考文獻

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