【大纪元2013年11月02日讯】美国新健保法案（ObamaCare，或称为ACA）已经推出一个月了。法案本身长达906页，加上联邦卫生部为推行新法而撰写的将近1000页解释和规章，大多数平常百姓到现在仍然对其一头雾水。另外，新健保网站的技术问题让很多想登记的人不得其门而入。登记成功的人也有很大一部分登记信息错误，可能需要手工改正。10月30日，卫生部长西贝柳斯在国会作证时，竟然说现在无法知道有多少人买到了保险，招致公众的强烈批评，要她下台的呼声一时高涨。国会共和党人一直拼命反对新健保法案，但现在很多民主党人也提出希望此法案延期实行。
一句话概括起来，新法案整个就是一笔烂账，没人能理得清。
在这种情况下，奥巴马的民望一路下滑。在过去的民调中，美国人不支持新健保法案的比例总是超过支持者。民主党把希望寄托于新法施行后，民众尝到甜头，可能会更接受。但是网站的糟糕表现基本打碎了这个梦想。美国公众越来越反对新法，同时质疑政府无能的人呈上升趋势。有专家表示，如果在11月下旬之前新健保网站还不能正常运行，新健保法案、奥巴马和民主党将遭遇滑铁卢。
奥巴马健保法的今世前生
美国人民非常独特。在很多国家，政府增加福利，比如推行全民毉疗保险，总会受到很多人的支持。因为大部分人是自私、为自己谋福利的，其心态是不要白不要，你给我就要，反正不需要我出钱。只有在美国，很多时候政府拟议增加福利会受到朝野强力的反对。
搞全民健保是民主党人100多年来的梦想。但是在奥巴马之前，他们的努力基本是失败的，甚至包括在1929年到1933的大萧条时期，都没能通过全民毉疗保险。一个比较固定的模式是，民主党总统上台，就开始推动全民健保改革，而共和党在野反对；一旦有一个共和党总统上台，总会致力于推翻或者扭转前任民主党总统的福利制度。能不能达到目的是另一回事。
在这种角力过程中，民主党还是取得了一些小胜利。1935年，小罗斯福在大萧条时期想建立全国医保，但后来因阻力太大而放弃，改为推行社会安全保障制度。1965年，约翰逊政府创建了两个政府重大医疗项目：让老人受益的联邦毉疗保险（Medicare）和针对穷人的联邦医疗补助（Medicaid）。美国没有毉疗保险的人因此减少了很多。
当然，民主党距离其最终目标全民健保一直好像遥不可及。1945年杜鲁门呼吁国会建立全民保险项目，就被批为“社会主义医疗”，最终不了了之。1993年克林顿总统授权第一夫人希拉里•克林顿主持设计全民健保计划，要求企业为员工提供保险，要求每一个人都买保险。计划遭到共和党和民间的强烈反对，最后直接导致共和党1994年的中期选举“大革命”，克林顿夫妇折戟沉沙。小克识相，再没有提起健保的事情，转为同共和党合作，开展了削减福利改革。
民主党最近一次尝试，就是奥巴马健保改革，是最接近民主党百年梦想的成果。具有讽刺意味的是，奥巴马健保法能够通过，仰赖共和党多年在这个问题上的无所作为。当年布什政府早期曾拥有白宫、参议院和众议院，是依照自由市场原则改革毉疗保险的绝佳时机，但却没有作出任何行动，以致于让民主党占尽先机。
为何共和党反对新健保法
民主党和共和党理念上的差别由来已久。首先，民主党人将毉疗保险视为一种权利。因此，不管你是王子还是贫儿，不管你是勤快人还是懒蛋，不管你有病还是没病，不管你是吸烟还是不吸烟，不管你天天健身还是天天坐在沙发上边吃垃圾食品边看电视，民主党觉得政府都应该给你毉疗保险。但是共和党人说，谁出钱？共和党信奉自由市场，其铁律之一就是天下没有免费的午餐。如果你想要任何东西，包括毉疗保险，请自己在自己能力范围内购买。这就牵扯出了第二个区别：民主党人说，穷人买不起保险，这不平等，我们要均贫富，搞“社会正义”。共和党人就说，我们要的是机会的平等，不是结果的平等。这样一个伟大的国家，移民来到这里不会说英文都可以养活一家。美国穷人应当审视自己，看看自己为什么不能成功。第三，共和党人倾向于认为政府低效、无能，是问题的一部分，最好不要过多地干涉人民和经济，这样才能保证社会的正常发展。新健保法案剥夺人的选择权，导致国进民退，不但是对个人经济自由的侵犯，更是对个人政治自由的侵犯。但民主党人觉得政府是人民的救星，能包办多少就应该包办多少。少数极端民主党人士甚至认为，类似中共和前苏联的计划经济和政府强制手段才是最好的经济和行政模式。（参见保罗•萨缪尔森和托马斯•弗里德曼的著述）
民主党人的说法看似有利于人民，但是实质上就是乌托邦和理想国，用强制手段实现的时候就会导致暴政和悲剧。共和党人的说法看似冷酷，实则反映了市场经济的规律，是自由世界成功的经济基石。在一个社会中，总有makers（创造财富者）和takers（消耗财富但不创造财富者），但这个社会财政的健康程度是由takers的数量来决定，就如同一个木桶的容量是由组成木桶的最短木板决定的。国家给的福利越多，takers越多；takers越多，makers越少，经济一定走下坡路，造成恶性循环。很多欧洲国家以高福利、“从摇篮到坟墓”、养懒汉而著名。但在近几年的欧洲债务危机中，“欧猪五国”的遭遇已经充分证明这种模式无法持续。年景好的时候还能掩盖一下，一到经济危机时就会原形毕露。
除理念分歧之外，共和党拼命反对奥巴马健保改革还有另外一个原因。
假如某人和朋友一道做生意。朋友仗着人多势众，处处要把他的意志强加给你，你的所有意见都被他否决。最终，生意一败涂地。一旦这种事情发生，估计不但朋友做不成，反目成仇都有可能。
2010年健保法案通过时，民主党正是这样对待共和党的。当时众议院有215名共和党众议员，全部投了反对票；参议院40名共和党参议员，39人投反对票（一人未投票）。也就是说，奥巴马健保法案没有得到一名国会共和党人的支持。非但如此，共和党人提出的修正案全数被拒绝，没有一条得到采纳。于是共和党说，这个法案与我无关，成与败，全部算在你头上；不要指望我帮你一丝一毫。
这梁子就这么结下了。无论从理念上还是从程序上，共和党的最大愿望是让奥巴马健保法失败，甚至宁可让政府关门而在所不惜。
保险业如何运转
保险的概念很简单，就是大家共同来承担风险。越多的人进入风险共担群体（risk pool），每个人需要分担的责任就越低。比如一万个家庭一起购买住宅火灾保险。因此一家发生火灾的时候，从其他家庭征收的保费就可以用作理赔金。在任何时候，其中某一个人家遇到火灾的平均几率是一个特定数值，而多家同时发生火灾的几率就低得多。保险公司征收的保费以及用保费投资所产生的收益，减去理赔金，就是该公司的毛利润。简单的说，这就是保险业运转的基础和动力。风险共担群体越大，保费可以越低。一个保险产品是否成功和稳定，取决于它的风险共担群体有多大。
在自由市场中，增加风险共担群体的方法是以价格、福利或者其它优势去吸引顾客。比如，同样福利的情况下，保费越低，就会招揽更多的人加入。但美国毉疗保险市场一直被联邦和地方强力管制。国家介入之后，自由市场的机制受到限制。比如，在美国你没有办法跨州购买保险，只能在本地买。这极大的限制了竞争，是导致以前毉疗保险费居高不下的一大原因。
自由市场经济中，降低费用的最有效办法就是引入竞争。拿手机打个比方：购买手机时，店员总会问你需不需要原厂配件，比如后备电池，但是这些东西一般价格不菲。如果你去网上看一看，会发现亚马逊也卖OEM原厂配件，可是价格只有手机店中的几分之一。如果亚马逊上就能直接购买毉疗保险，你会发现费用也会很快降下来。
美国的新健保改革刚好背道而驰。新法施行后，国家进一步涉入毉疗保险行业，比如新法规定了保险公司能做和不能做的很多事情，并需要提供更多、更好的福利。这肯定会推高保险价格，而价格上涨，必然导致大家购买欲的下降。为了保证足够的人加入风险共担群体，政府拿出杀手锏：强制。
很多保险公司欢迎新法，把它视作吸纳新客户、赚大钱的机会。当然这有个隐含的前提条件，那就是新健保法没有限制其向客户转嫁涨价因素。羊毛出在羊身上，只要保险公司能够继续涨保费，联邦又提供部分补助，客户还比以前多，保险公司何乐而不为呢？
奥巴马健保法的要点
奥巴马健保法有三大要点。它们互相依存，缺一不可。
第一是建立国营或州立保险交易市场。如果某个州拒绝建立，则由联邦负责运行该州的交易市场。交易市场中，收入在联邦贫困线4倍以下的人，可以获得一定的联邦补助。同时，各州可以用联邦经费扩张Medicaid计划，吸纳更多的穷人加入。某些州选择不扩张Medicaid。
第二是建立个人强制保险制度。2014年1月1日后，美国公民如果没有毉疗保险将违法，并将受到罚金。罚金由美国国税局（IRS）负责征收。第一年将为95美元或者是1%的年收入，哪个更高罚哪个。罚款数额会逐年增加。对于50人以上的企业，必须为全职员工提供健康保险（后来因无法执行而延期一年）。
第三是规定了毉疗保险的最低门槛，包括10必要项福利。除基本的看医生、住院和处方药之外，妇女生产和新生儿保健、精神健康和药物滥用服务和复健服务和器材等以前只要少数人需要的项目现在成为必要福利。新法同时规定，保险公司不能因为过去的病史，而拒绝接纳保险人或向其征收更多的保险费。
美国有36个州拒绝建立自己的保险交易市场，由联邦负责实行新法。剩下的14个州加上华盛顿DC建立了保险交易市场。所有的保险交易市场都面临各种各样的技术问题，目前仍在解决中。
原来，政府称从雇主获得毉疗保险的人不受新法影响；2010年3月新法通过前就拥有毉疗保险，而这些毉疗保险从那时起如果没有任何改变的话，也不受影响。但是从目前掌握的信息来看，不管是雇主提供的团体险还是个人险，只要有一丁点改变，比如保费上涨、共同支付金（co-payment）增加，哪怕只涨了一美元，就算有改变，就可能受到新法的制约。受到影响的人数可能非常大。
新增加的必要项福利受到很大的争议。产妇、精神病人和需要复建服务的人毕竟是人群中的少数，大部分人不需要这些福利。比如，据估计任何时候孕妇在美国人口中的比例不超过1.7%。为了这1.7%的人享有妊娠保健，让其他98.3%的人一起来买这个保险，合理吗？再如，严重精神病人在美国人口中比例只有6%。为什么要让剩下94%的正常人购买自己不需要的服务？
奥巴马健保的实质
假如说你去买汽车保险。保险代理人对你说，特大喜讯！我们今年的汽车保险给你们提供更多的福利。只需要买一次保险，你们家所有带轮子的东西，包括自行车和你儿子的玩具车，都有保险了。你说，这敢情好，不会便宜吧？代理人说，更多的福利，当然要更贵了。然后你说，我们家只有汽车，没有别的带轮子的东西。我能不能买原来的保险啊？我还是喜欢原来的保险。代理人说，这些附加福利，你买也得买，不买也得买，这是联邦政府的法律。
新健保法基本就是同一回事。
首先它实行“捆绑销售”。只要你原来的毉疗保险不符合新法的规定，就会被勒令终止，然后必须购买在交易市场中新保险。在奥巴马健保改革之前，有各种各样的简单保险存在。比如有的年轻人觉得自己很健康，就只买自负额（deductible）较高的住院保险，这样只有在大病的时候才会用到，保费也很低。再比如妊娠险，如果你的毉疗保险中不包括生孩子的费用，在生育之前买一个附加妊娠险就可以了。即便是女人也不需要终身拥有。这也有助于降低保险费用。但是新健保法施行之后，这些简单保险都不能继续存在，减少了人们的选择范围。
第二，新健保法使用强制的手法让人加入。美国毉疗保险市场分为几大块。一是团体毉疗保险，即通过雇主提供的员工保险。二是联邦的Medicare和Medicaid。三是个人毉疗保险市场，就是个人出资购买的毉疗保险。前两类人受到新法的影响较小，第三类人才是新法的目标。据《华盛顿邮报》报道，个人毉疗保险市场中的美国人占人口比例的5%，相当于1500万人。这些人大部分是自我雇佣人士、小企业员工和小业主。个人毉疗保险有很多是福利相对简单的保险。根据新法，这些保险计划因不能提供足够的福利，必须终止。《华邮》文章估计，700万到1200万人的个人保险将会被终止。终止之后，他们别无选择，只能进入联邦交易市场的risk pool。也就是说，这些人进不进交易市场，将决定新健保法的成败。
第三，新健保法就是财富再分配。新法规定，联邦政府对年收入低于联邦贫困线四倍以下的人提供补贴。对个人而言，获得补贴的上限是46,000美元，对四口之家是94,000 美元。也就是说，福利对每个人都增加了，但是政府补助却不是人人有份。一些人得付出更多，这些人包括工作的人、中青年人和中产阶级，全都是makers；而受益的人包括学生、慢性病患者、精神病人、残疾人和穷人，全部都是takers。在目前的政治情况下，奥巴马想增税是根本不可能的，于是走了这条路。
但问题是，这次财富再分配不是劫富济贫，而是劫中（产阶级）济贫，甚至是劫贫济贫。民主党念念不忘的1%富人一点都不受新健保法的影响，受到冲击的都是自我雇佣人士、小企业员工和小业主。这些人本来就要支撑美国摇摇欲坠的社会安全保障基金。现在再加上负担奥巴马健保法，可谓祸不单行，雪上加霜。
有人把美国新健保法称作“社会主义医保”，并不准确。因为在新法之下，个人毉疗保险还得出钱购买。从奥巴马健保法出发再往前一步，如果国家包办所有医疗系统并支付所有医疗费用，那就是社会主义医疗保险。欧洲很多国家以及加拿大就是这种体系。
奥巴马健保的后果
第一，新健保法的实施一定会导致交易市场中个人毉疗保险费上涨。
保费上涨的因素有多个。首先，有没有病史保险公司都得承保，加上有病的人和穷人对购买新保险动机最强烈，是导致保费高的最大原因。《洛杉矶时报》一篇文章称，来年平均个人毉疗保险的保费因此会上涨27%。其次，个人保险需要包括10种必要福利。这些福利必然导致保费上涨，保险公司绝不会给你免费的午餐。同时，患者还必须支付更高比例的医疗费用（out-of-pocket）。再次，新法允许保险公司根据年龄调整保费，老年消费者的保费会降低，而把成本转嫁到年轻群体上。刚开始工作的20几岁年轻人挣钱少，可能会得到联邦补助，但是年龄稍大、收入更多的消费者就基本需要自己负担保险费。最后，保费还有医改以外的上涨因素。据估计，因为医疗保健费用的上涨，明年个人毉疗保险将上涨9%。
把这些因素加在一起，明年在交易市场中购买的个人毉疗保险费上涨30%到50%不足为奇。至于以后保险费会不会每年都增长这么多，取决于有多少人加入交易市场。如果人数不够（奥巴马政府在一份备忘录中称新健保法案至少需要700万人加入，才会比较稳定），这种上涨幅度将成为新法施行后头几年的常态。
新健保法网站的技术问题之一，据说就是由于当局试图隐藏保险价格造成的。本来，当局承诺用户不需要输入个人信息，就可以直接浏览保险价格。可是由于担心保费太高，吓跑消费者，该网站要求用户输入大量个人信息，在确定了其能享受的补助金额后，才给用户显示他们的净支付额。结果造成网络流量太大而拥塞。
第二，很多人会失去奥巴马原先承诺他们可以保留的个人和公司毉疗保险。
《洛杉矶时报》表示，上月加州蓝盾保险公司（Blue Shield of California）给11.9万客户发出通知，因为其保险不符合新法而必须中断。该公司表示，其中三分之二的人将在改换新保险时面临保费上涨。凯撒恒健（Kaiser Permanente）中止了16万人的保险，占其客户数量的近一半。
据传统基金会不完全统计，目前因新法实施而失去原来保险的美国人已经达到150万人，而且还在继续增加中。另外根据NBC、福布斯等多家网站的报道，2010年新健保法案起草的时候，民主党起草人就知道将会有9,300万从中小型公司获得保险的人无法保留其原来的保险。两批人加起来，已经占到美国人口总数的近三分之一。健保改革牵涉利益面之广，以及由此所带来的政治风险或者收益，由此可见一斑。
第三，新健保法给雇主提供了一种反常的激励（perverse incentive），说穿了就是鼓励大家去钻空子，因为钻空子取得的效益比顺应新法带来的效益更大。比如，新法本来规定大企业雇主必须为全职员工提供毉疗保险。为了规避这个条款，企业会调整工作时间，将全职员工改为兼职员工，于是就不需要再花钱给他们买保险。另外，一些企业为了节省成本，将会把员工现有的医疗福利完全取消，把他们推给联邦交易市场。这对美国的劳工和劳动力市场绝不是个好消息。为了消弭大企业和工会对新健保法的抵制，奥巴马政府决定豁免这些机构。但是普通美国人就没这么幸运了。
2010年民主党人开始草拟健保法案时，称动因之一是给当时美国4,000万没有毉疗保险的人提供保险。但目前根据健保网站的状况，能不能达到这个目的仍在未定之天。
奥巴马健保的走向
奥巴马健保面临很大的不确定性。第一种可能性是网站能够修复，并留给美国人足够的时间登记。很多专家指出，奥巴马政府如果在11月下旬、感恩节之前修复健保网站的话，还能给大家足够的时间在2014年3月之前购买毉疗保险。但是在一个月的时间里修复一个花了三年编写、耗费6亿美元的网站谈何容易？写过软件代码的人大概都知道，如果一个软件出了这么大的纰漏，估计程序员最想做的事情就是全部推倒重来。好程序是改出来的这句话没错，但是必须是在好程序的基础上才改的出来。把一个错误百出、但可以运行的程序改好是个难题，更何况以前负责开发的软件公司QSSI现在又做了总监工。
第二种可能性是网站不能如期修复，奥巴马政府不得不宣布将原定2014年1月1日施行的新法延期实行，或者几个月，或者一年。而这正是共和党人用政府关门来要挟民主党人的目的之一。也就是说，共和党人虽然可能在民意上输了政府关门这一战役，但最终却赢得了整个战争，达到自己预期的目标。这会对民主党人和奥巴马造成重大打击。
第三种可能性是网站无法快速修复，且政府拒绝搁置新法在全国范围内造成民愤。如果这种情况发生，不但当局会威信扫地，甚至一贯为奥巴马做宣传、找借口、打掩护的美国主流媒体估计都会连带受到重创。
当初奥巴马通过新健保法并且赢得最高法院支持的时候，估计断没有想到会发展到今天这一地步吧。这正应了中国的古话：“塞翁失马，安知非福”。
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现在很多媒体都在报道美国人对保费上涨的抱怨。《洛杉矶时报》的文章中提到了一个有趣的故事。加州某一保险公司总裁收到了一封信，信中一名年轻女子抱怨说新健保法让她的保费上涨了50%。她说，在发现她必须为奥巴马健保法买单之前，她曾经是支持新健保法的。和这个故事异曲同工的是，民主党在新健保法中特地加入条款，豁免全部国会工作人员，不用在交易市场购买保险，而是保留政府的优厚毉疗保险。
支持福利制的人縂觉得福利制天经地义，认为富人出钱、穷人坐享是理所当然，是“社会正义”。然而他们对福利制的支持只是叶公好龙：当需要他们自己为福利制做出贡献的时候，福利制忽然成了令人憎恨的东西。
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