【大纪元2026年07月02日讯】（大纪元英国记者站报导）6月24日，英国政府公布了对诺丁汉大学医院（NUH）孕产服务的调查，这是NHS历史上规模最大的一次调查，结果显示，医院的严重工作失误导致500余名产妇和新生儿遭受本可避免的伤害和死亡，其中有156名婴儿和6名产妇因护理不当而死亡。
这一调查由资深助产士奥肯登（Donna Ockenden）领导进行，历时四年，约2,500个家庭和800多名工作人员参与。
专家得出结论，在截至2025年5月评估的444例孕产案例以及76例新生儿案例中，存在“潜在可避免的”后果。
这520个案例全部被评为2级或3级伤害，其中2级代表医疗护理不理想（不同的管理可能会改变结果），3级则代表对护理存在“重大疑虑”（理应期望不同的管理能改变结果）。
问责制度升级
由于部分管理人员拒绝配合审查，政府宣布将扩大“玛莎法则”（Martha’s Rule）的适用范围，以提高对母婴安全和问责的力度。
“玛莎法则”让病人家属在怀疑病情恶化、但觉得医护人员没有足够重视时，可以直接要求由另一支独立的医疗团队进行“第二次评估”。
其他措施还包括：强制要求拒绝配合后续孕产审查的NHS在职和离职员工提供证词，否则将面临最高两年的监禁，不过具体如何执行尚不明确。
系统性失败
奥肯登在调查报告中披露，诺丁汉附属医院的孕产单位存在“根深蒂固的系统性失败”，在因护理达不到标准而死亡或受重伤的婴儿中，有155名婴儿死亡，105名遭受严重伤害，部分婴儿留下了永久性脑损伤。
婴儿的死因包括缺氧、分娩管理失误、医院内感染以及产后护理不当。其他幸存者则留下了严重的终身残疾。
奥肯等表示，诺丁汉大学医院记录在案的许多问题至少自2010年起就已为人所知，包括人员配置不足，工作人员连最基本、往往是强制性的培训都无法完成，而且“长期不听取、不相信”产妇和家人的话，未能对错误进行调查并汲取教训。
她还特别指出，产妇在分娩过程中被剥夺了知情同意权，部分医护人员的互动有时显得“十分残忍”。有正在分娩的孕妇被训斥“要克制一点”，还有母亲回忆说，自己被告知“等着排队”，因为医护人员“还有其他女人要应付”。
第一语言不是英语的产妇表示，她们感到缺乏足够的沟通支持。
奥肯登说，诺丁汉大学医院目前的孕产服务“虽然告别了过去（最糟的状况），但仍未达到应有的水平”。
她说：“我们欠每一位遭遇不幸的母亲和婴儿一个交代，必须确保这里的失败绝不重演。空谈和反思的时间已经过去，现在需要集体行动、持续行动和重塑信心。”
遗体护理的严重缺失
报告还披露了遗体安置护理方面的严重失误，包括丧失尊严、太平间程序糟糕、身份识别系统失效以及沟通不当等问题。
报告概述了2019年的一起事件。一名孕周极早的婴儿在尸检后，被实验室工作人员误当作医疗废物处置，导致婴儿完全失去了尊严，给其父母带来了极大的痛苦。
三年后还发生了另一起“非常严重的事件”，涉及将错误的婴儿遗体移交给了丧葬承办人。
还有一次，一名婴儿因护理不当而夭折，事后，医院竟然错误地把婴儿尸体解剖的彩色实体照片邮寄给家长，画面极其血腥。
在另一起案例中，一名于2021年7月死于难产的母亲，其遗体因存放不当导致严重腐烂变质，以至于家属最终无法瞻仰遗容进行最后的告别。
在此报告发布前，诺丁汉郡警方已逮捕了两名年龄分别为55岁和59岁的男子，他们与诺丁汉大学医院太平间的违规操作有关。
该信托机构此前因护理不当遭到起诉，目前已支付了数百万英镑的赔偿金和罚款。
有毒的职场文化
审查团队称，诺丁汉大学医院NHS信托基金会多年来存在“欺凌和有毒的文化”，多名受访者形容某些员工“形成了人人皆知、却无人敢对抗的恐吓小团体”。员工之间还盲目信奉所谓的“诺丁汉方式”和“帮派主义（部落主义）”。
一名员工表示：“不良行为和有毒文化已经常态化，大家甚至都意识不到了。（这些）根深蒂固的行为方式既不专业，对产房里的女性也很残忍。”
员工还反映，多年来存在一种“组织性否认的文化”，糟糕的医疗后果经常被轻描淡写地称为“已知并发症”。
报告表示，领导层的不稳定是影响孕产服务质量和安全的“主要诱因”。2017年至2021年间，孕产高管职位和高级运营岗位出现了“持续的人员流失”。
调查还发现，诺丁汉大学医院NHS信托基金会的领导层早在多年前就已知道孕产部门存在严重问题，但未能采取行动。而且奥肯登表示，由于部分高级领导拒绝配合审查，导致信息掌握仍存在“盲区”。
奥肯登表示，该机构的员工中有 40% 称自己是霸凌的受害者，由于恐惧而不敢发声。报告指出，即使有人敢于反映情况，也完全被管理层视而不见。
隐瞒掩盖事故
报告指出，信托基金会首席执行官曾联系了66名现任和前任高级工作人员，其中35人接受了访谈，其余的人拒绝回答问题。
目前，共有150名医生和助产士正在接受关于其执业胜任能力的投诉评估。
事故审查小组形容诺丁汉大学医院的孕产单位“令人畏惧、男性主导、对非医疗声音不屑一顾”。
奥肯登指出，由于“事故被隐瞒掩盖”，导致大量员工选择离职。
她说，提出顾虑的女性会被告知“她们只是焦虑和产生了幻觉”，而临产的孕妇则“一再被医院拒之门外”，一些家属是在“多年后咨询了律师”才得知真相，而“还有一些人至今仍在等待答案”。
许多产妇及家属苦苦哀求进行剖腹产，却屡遭拒绝。
奥肯登指出，即使在情况已经非常危急的时候，医院“对自然分娩的盲目追求仍在继续”，最终酿成了悲惨的后果。
奥肯登对这家英国第六大产科机构发出了严厉谴责，称女性和婴儿被“一个不倾听、不汲取教训、在问题被提出时无法作出妥善回应的医疗机构伤害了”。
痛心疾首的家属
奥肯登报告公布后，一对在NHS工作的夫妇表达了他们失去女儿的悲愤。
顾问医生杰克·霍金斯（Jack Hawkins）和资深物理治疗师莎拉·霍金斯（Sarah Hawkins）的女儿哈莉特（Harriet）于2016年在诺丁汉市医院不幸死产。
莎拉随后进行了举报。她表示，那些本应照顾她的人让她感到无比失望。她本来是低风险产妇，但是在长达六天的分娩过程中，她遭到了让她无法理解的对待。
哈莉特在子宫内死亡9小时后才被娩出，针对该病例的一项外部审查得出结论，她的死亡“几乎完全是可以避免的”。
莎拉说：“在哈丽特死后，医院的隐瞒是极其可怕的，我们之所以知道这一点，是因为我们本身就懂这个系统的运作。”
她的丈夫说：“报告中指出的一些问题，正是我们亲身经历过的——我们的担忧被驳回且无人理睬，甚至在孩子死后，我们也没有得到真相。医院屡次未能保护好我们所爱的人。”
2019年9月，另一对夫妇的女儿温特（Wynter）在剖宫产出生23分钟后夭折。此前，医护人员多次漏掉了孩子处于缺氧窘迫状态的警告信号。
婴儿的父亲回忆道：“当时有一位临床医生坐下来对我们说，他们看过了所有的病历，没发现任何问题。还说如果他们每个母亲的焦虑都要听，医院早就瘫痪了。”
温特出生时“情况很差”，脐带“紧紧地缠绕在她的腿上和脖子上”。抢救进行了23分钟后，医生放弃了努力。2020年10月的一项死因研讯发现，如果医护人员当时能抓住“多次被错过的机会”，温特或许能活下来。
2019年7月，一名出生仅24小时的男婴因呼吸系统并发症，死在自家客厅的婴儿摇篮里。
孩子出生约14小时后便被允许从诺丁汉市医院出院。当时婴儿的母亲曾表达过担忧，但她认为，医护人员之所以对她的担忧不屑一顾，仅仅是因为她之前已经生过四个孩子，医护人员觉得她小题大做。
可怕的失误
2019年，一对夫妇被告知胎儿患有一种名为“帕陶氏综合征”（Patau’s Syndrome，13三体综合征）的罕见基因缺陷，这种病通常会导致流产、死胎或婴儿出生后不久死亡。无奈之下，他们终止了妊娠。
然而，大约六周后，他们被告知之前的测试结果搞错了。
当这对夫妇追问，他们的女婴如果生下来是否能活时，一名医生竟然回答道：“哦，反正你可能也会流产的。”
这对夫妇呼吁对孕产服务展开法定公开调查，他们说：“我们希望奥肯登的审查能带来明确、可落实的改变，无论是在诺丁汉还是在全国范围内。”
另一名产妇在生下第二个孩子后面临着终身残疾的痛苦。
医生当时怀疑她患有一种可能致命的妊娠并发症——穿透性胎盘（placenta percreta），即胎盘植入并穿透了子宫壁。
医生确认她需要在剖宫产手术中同时切除子宫。然而，医生在切除她的子宫时，竟然错误地把她的膀胱也一并切除了，导致她此后不得不加装造口袋生活。
责任编辑：麦蕾
