【大紀元2026年07月02日訊】（大紀元英國記者站報導）6月24日，英國政府公布了對諾丁漢大學醫院（NUH）孕產服務的調查，這是NHS歷史上規模最大的一次調查，結果顯示，醫院的嚴重工作失誤導致500餘名產婦和新生兒遭受本可避免的傷害和死亡，其中有156名嬰兒和6名產婦因護理不當而死亡。
這一調查由資深助產士奧肯登（Donna Ockenden）領導進行，歷時四年，約2,500個家庭和800多名工作人員參與。
專家得出結論，在截至2025年5月評估的444例孕產案例以及76例新生兒案例中，存在「潛在可避免的」後果。
這520個案例全部被評為2級或3級傷害，其中2級代表醫療護理不理想（不同的管理可能會改變結果），3級則代表對護理存在「重大疑慮」（理應期望不同的管理能改變結果）。
問責制度升級
由於部分管理人員拒絕配合審查，政府宣布將擴大「瑪莎法則」（Martha’s Rule）的適用範圍，以提高對母嬰安全和問責的力度。
「瑪莎法則」讓病人家屬在懷疑病情惡化、但覺得醫護人員沒有足夠重視時，可以直接要求由另一支獨立的醫療團隊進行「第二次評估」。
其他措施還包括：強制要求拒絕配合後續孕產審查的NHS在職和離職員工提供證詞，否則將面臨最高兩年的監禁，不過具體如何執行尚不明確。
系統性失敗
奧肯登在調查報告中披露，諾丁漢附屬醫院的孕產單位存在「根深蒂固的系統性失敗」，在因護理達不到標準而死亡或受重傷的嬰兒中，有155名嬰兒死亡，105名遭受嚴重傷害，部分嬰兒留下了永久性腦損傷。
嬰兒的死因包括缺氧、分娩管理失誤、醫院內感染以及產後護理不當。其他倖存者則留下了嚴重的終身殘疾。
奧肯等表示，諾丁漢大學醫院記錄在案的許多問題至少自2010年起就已為人所知，包括人員配置不足，工作人員連最基本、往往是強制性的培訓都無法完成，而且「長期不聽取、不相信」產婦和家人的話，未能對錯誤進行調查並汲取教訓。
她還特別指出，產婦在分娩過程中被剝奪了知情同意權，部分醫護人員的互動有時顯得「十分殘忍」。有正在分娩的孕婦被訓斥「要克制一點」，還有母親回憶說，自己被告知「等著排隊」，因為醫護人員「還有其他女人要應付」。
第一語言不是英語的產婦表示，她們感到缺乏足夠的溝通支持。
奧肯登說，諾丁漢大學醫院目前的孕產服務「雖然告別了過去（最糟的狀況），但仍未達到應有的水平」。
她說：「我們欠每一位遭遇不幸的母親和嬰兒一個交代，必須確保這裡的失敗絕不重演。空談和反思的時間已經過去，現在需要集體行動、持續行動和重塑信心。」
遺體護理的嚴重缺失
報告還披露了遺體安置護理方面的嚴重失誤，包括喪失尊嚴、太平間程序糟糕、身分識別系統失效以及溝通不當等問題。
報告概述了2019年的一起事件。一名孕周極早的嬰兒在屍檢後，被實驗室工作人員誤當作醫療廢物處置，導致嬰兒完全失去了尊嚴，給其父母帶來了極大的痛苦。
三年後還發生了另一起「非常嚴重的事件」，涉及將錯誤的嬰兒遺體移交給了喪葬承辦人。
還有一次，一名嬰兒因護理不當而夭折，事後，醫院竟然錯誤地把嬰兒屍體解剖的彩色實體照片郵寄給家長，畫面極其血腥。
在另一起案例中，一名於2021年7月死於難產的母親，其遺體因存放不當導致嚴重腐爛變質，以至於家屬最終無法瞻仰遺容進行最後的告別。
在此報告發布前，諾丁漢郡警方已逮捕了兩名年齡分別為55歲和59歲的男子，他們與諾丁漢大學醫院太平間的違規操作有關。
該信託機構此前因護理不當遭到起訴，目前已支付了數百萬英鎊的賠償金和罰款。
有毒的職場文化
審查團隊稱，諾丁漢大學醫院NHS信託基金會多年來存在「欺凌和有毒的文化」，多名受訪者形容某些員工「形成了人人皆知、卻無人敢對抗的恐嚇小團體」。員工之間還盲目信奉所謂的「諾丁漢方式」和「幫派主義（部落主義）」。
一名員工表示：「不良行為和有毒文化已經常態化，大家甚至都意識不到了。（這些）根深蒂固的行為方式既不專業，對產房裡的女性也很殘忍。」
員工還反映，多年來存在一種「組織性否認的文化」，糟糕的醫療後果經常被輕描淡寫地稱為「已知併發症」。
報告表示，領導層的不穩定是影響孕產服務質量和安全的「主要誘因」。2017年至2021年間，孕產高管職位和高級運營崗位出現了「持續的人員流失」。
調查還發現，諾丁漢大學醫院NHS信託基金會的領導層早在多年前就已知道孕產部門存在嚴重問題，但未能採取行動。而且奧肯登表示，由於部分高級領導拒絕配合審查，導致信息掌握仍存在「盲區」。
奧肯登表示，該機構的員工中有 40% 稱自己是霸凌的受害者，由於恐懼而不敢發聲。報告指出，即使有人敢於反映情況，也完全被管理層視而不見。
隱瞞掩蓋事故
報告指出，信託基金會首席執行官曾聯繫了66名現任和前任高級工作人員，其中35人接受了訪談，其餘的人拒絕回答問題。
目前，共有150名醫生和助產士正在接受關於其執業勝任能力的投訴評估。
事故審查小組形容諾丁漢大學醫院的孕產單位「令人畏懼、男性主導、對非醫療聲音不屑一顧」。
奧肯登指出，由於「事故被隱瞞掩蓋」，導致大量員工選擇離職。
她說，提出顧慮的女性會被告知「她們只是焦慮和產生了幻覺」，而臨產的孕婦則「一再被醫院拒之門外」，一些家屬是在「多年後諮詢了律師」才得知真相，而「還有一些人至今仍在等待答案」。
許多產婦及家屬苦苦哀求進行剖腹產，卻屢遭拒絕。
奧肯登指出，即使在情況已經非常危急的時候，醫院「對自然分娩的盲目追求仍在繼續」，最終釀成了悲慘的後果。
奧肯登對這家英國第六大產科機構發出了嚴厲譴責，稱女性和嬰兒被「一個不傾聽、不汲取教訓、在問題被提出時無法作出妥善回應的醫療機構傷害了」。
痛心疾首的家屬
奧肯登報告公布後，一對在NHS工作的夫婦表達了他們失去女兒的悲憤。
顧問醫生傑克·霍金斯（Jack Hawkins）和資深物理治療師莎拉·霍金斯（Sarah Hawkins）的女兒哈莉特（Harriet）於2016年在諾丁漢市醫院不幸死產。
莎拉隨後進行了舉報。她表示，那些本應照顧她的人讓她感到無比失望。她本來是低風險產婦，但是在長達六天的分娩過程中，她遭到了讓她無法理解的對待。
哈莉特在子宮內死亡9小時後才被娩出，針對該病例的一項外部審查得出結論，她的死亡「幾乎完全是可以避免的」。
莎拉說：「在哈麗特死後，醫院的隱瞞是極其可怕的，我們之所以知道這一點，是因為我們本身就懂這個系統的運作。」
她的丈夫說：「報告中指出的一些問題，正是我們親身經歷過的——我們的擔憂被駁回且無人理睬，甚至在孩子死後，我們也沒有得到真相。醫院屢次未能保護好我們所愛的人。」
2019年9月，另一對夫婦的女兒溫特（Wynter）在剖宮產出生23分鐘後夭折。此前，醫護人員多次漏掉了孩子處於缺氧窘迫狀態的警告信號。
嬰兒的父親回憶道：「當時有一位臨床醫生坐下來對我們說，他們看過了所有的病歷，沒發現任何問題。還說如果他們每個母親的焦慮都要聽，醫院早就癱瘓了。」
溫特出生時「情況很差」，臍帶「緊緊地纏繞在她的腿上和脖子上」。搶救進行了23分鐘後，醫生放棄了努力。2020年10月的一項死因研訊發現，如果醫護人員當時能抓住「多次被錯過的機會」，溫特或許能活下來。
2019年7月，一名出生僅24小時的男嬰因呼吸系統併發症，死在自家客廳的嬰兒搖籃裡。
孩子出生約14小時後便被允許從諾丁漢市醫院出院。當時嬰兒的母親曾表達過擔憂，但她認為，醫護人員之所以對她的擔憂不屑一顧，僅僅是因為她之前已經生過四個孩子，醫護人員覺得她小題大做。
可怕的失誤
2019年，一對夫婦被告知胎兒患有一種名為「帕陶氏綜合徵」（Patau’s Syndrome，13三體綜合徵）的罕見基因缺陷，這種病通常會導致流產、死胎或嬰兒出生後不久死亡。無奈之下，他們終止了妊娠。
然而，大約六週後，他們被告知之前的測試結果搞錯了。
當這對夫婦追問，他們的女嬰如果生下來是否能活時，一名醫生竟然回答道：「哦，反正你可能也會流產的。」
這對夫婦呼籲對孕產服務展開法定公開調查，他們說：「我們希望奧肯登的審查能帶來明確、可落實的改變，無論是在諾丁漢還是在全國範圍內。」
另一名產婦在生下第二個孩子後面臨著終身殘疾的痛苦。
醫生當時懷疑她患有一種可能致命的妊娠併發症——穿透性胎盤（placenta percreta），即胎盤植入並穿透了子宮壁。
醫生確認她需要在剖宮產手術中同時切除子宮。然而，醫生在切除她的子宮時，竟然錯誤地把她的膀胱也一併切除了，導致她此後不得不加裝造口袋生活。
責任編輯：麥蕾
