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膝关节手术该不该做?你最想知道的9件事

文/罗伯特‧F‧拉普雷德(骨外科医师、医学研究博士)等

膝关节损伤、疼痛,到底该不该做膝关节手术?(Shutterstock)
膝关节损伤、疼痛,到底该不该做膝关节手术?(Shutterstock)
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【编者按】膝关节损伤、疼痛,到底该不该开刀?开放性膝关节手术关节镜手术有什么不同?罗伯特‧F‧拉普雷德博士(Robert F. LaPrade)等数位美国一流骨科医师、运动医学专家撰写了《膝关节修复全书》,其中详细解答了关于膝关节手术的问题。以下为摘文整理:

一般来说,除非碰上了攸关生死的状况,大多数时候我们可以选择是否要接受膝关节手术。更重要的是,选择权是掌握在自己的手里(不是在医师或其他任何人的手中),这也是在接受所有医疗照护时应该秉持的原则。做出动手术的决定前,务必做过周全的考量。

此时此刻,你已经受了伤,也得到了诊断。你找了一位擅长医治你这类膝关节损伤的医师,他也给了治疗的建议。或许你还会去寻求第二位医师的意见,然后仔细考虑他的意见。在做出最终决定时,可能已经反复推翻了自己的决定十几次。如果在决定开刀前没有走过这些步骤,具体来说,就是你根本不清楚自己有哪些治疗选项,或没有询问第二位,甚至是第三位医师的意见。那么在这个阶段,我们就会建议你不要急着下决定,先回过头好好把这些步骤走过一遍。开刀不是一件小事,所以不该在没深思熟虑的情况下做出决定。就跟买房子、换工作或结婚一样,选择开刀也是一件人生大事。

我们会告诉你哪些情况下,开刀是个正确的决定;在哪些情况下,开刀又是个错误的决定?手术会带来怎样的长期效益,或是膝关节损伤恶化的概率,将如何受开刀或不开刀的决定左右?

某些关于手术整体情况的问题,都与个人状态息息相关,应该由你自己来回答。了解这些手术的风险、好处和论据,除了能让你更了解自己的伤势、预后和恢复状况,还能用更从容、自在的态度面对一切的医疗照护。

Q1:所有人都适合做膝关节手术吗?

我们假设一个情况:你的车子引擎出了状况,无法开到时速120英里,只能开到时速85英里;不过,你只会在城里开车,而且那座城镇限速50英里。那么在这个情况下,你根本就不需要修车。在跟医师讨论膝关节损伤时,也应该有这样的概念。你已经失去了什么功能,这对你现在和未来的生活又有什么影响?

现在我们来看看咪咪和米亚这两位病人。她们伤到前十字韧带的方式雷同,但她们两人都应该开刀修补这个损伤吗?答案是未必。

咪咪是位七十五岁的老婆婆,平常的活动就是做做园艺和偶尔在水中做些有氧运动;米亚则是个十六岁的女孩,而且一年四季都在从事户外运动。就咪咪的活动情况来看,她实在是没什么理由为了前十字韧带撕裂,去做前十字韧带重建手术;这个手术不但不会为她带来什么好处,术后她还必须走过漫长的康复之路。最终咪咪选择不开刀,因为就算她没有百分之百完整的前十字韧带,她大部分的日常活动能力也不会受到影响。然而,热爱运动的米亚就不一样了,如果她想继续从事高强度活动,就需要拥有完整的前十字韧带,所以这个手术能让她受惠。

要不要开刀,不只要看你受了什么伤,你的年龄、处于人生的哪个阶段,还有生活型态全都必须纳入考量。你必须记住,如果知道有哪个人的膝关节受了类似的伤,还为此开了刀,也不表示你的情况就需要开刀治疗。当然,个人化的治疗不会只依据病人的年龄和性别来规划。举例来说,我们就不会用完全一样的方式去治疗所有的五十岁男性。你的兴趣、活动强度、工作类型,还有希望膝关节的整体功能恢复到怎样的状态,全都是在选出最佳治疗方案时必须考虑到的因素。

Q2:开刀不开刀,得退化性关节炎概率有多大?

退化性关节炎是膝损伤病人必须考量到的另一项因素。关节炎是不可逆的。退化性关节炎无药可医,一旦患上,它就会不断侵蚀膝关节的功能。因此务必给予损伤最好的治疗,以预防关节炎的发生,或是将关节炎发生的机会降到最低。(推荐阅读:6类人易得退化性关节炎 医师:做对运动护膝盖

在这里,年龄就是你选择“开刀”或“不开刀”的重要因素。从逻辑上来看,你受伤时的年纪越轻,之后身体处在创伤后状态的时间就越长。也就是说,你会给关节炎比较多的时间伺机而动。因此,相较于年纪较长的病人,我们往往建议年纪较轻的病人接受比较积极或侵入性的治疗。

举例来说,我们会建议他们开刀治疗无法自行痊愈的韧带撕裂伤,或是以修补切半月板的方式处置撕裂的半月板,而不是直接将受损的半月板切除。半月板是对抗关节炎最重要的结构,所以保持它的完整性,大概就是让膝关节永保安康最好的方式。切除半月板一定会在日后衍生出关节炎的问题,让病人的膝关节失去稳定性。时间是形成关节炎的另一项因素,这就是为什么切除年轻病人的半月板,会大幅增加他们受关节炎所苦的原因(因为关节炎可以在他们身上发展很长的时间),但切除半月板对年长病人的危害就比较少。

Q3:如果不开刀,有其它治疗方法吗?可以试试物理治疗吗?

物理治疗是恢复所有膝关节损伤的必备元素,它既可以是疗程中的主角,也可以是辅助手术的配角。

想得到最佳的治疗成果,就务必透过物理治疗去锻炼膝关节周边的肌肉,让膝关节恢复良好的强度、活动度和灵活度。有些损伤只要做做物理治疗就能得到很好的治疗成果,但有些损伤就需要靠手术来修复。大致来说,越严重的损伤,就越不可能单靠物理治疗得到良好的治疗成果。

Q4:膝关节手术的成功率有多高?

这个问题很难回答,因为它涉及太多因素。基本上,你的伤势越严重,治疗成果就越难预测。有些膝关节损伤很复杂,务必找专攻这类损伤且经验丰富的外科医师,才有机会争取到比较好的治疗成果。你的整体健康状态是影响治疗成果的一大因素;没什么病痛、保持健康体重,以及不从事高风险行为的病人,其治疗成果往往会比体弱者好很多。最后,你对医师指示的服从度,还有术后投入了多少心血在做复健,也会大大影响手术的成功率。

再来,我们要说的是“开刀就一定有风险”,就算你的医师对这场手术有百分之百的信心也一样。有太多因素会左右手术的成果,在一切尚未尘埃落定前,谁也不能保证这场手术一定能成功。手术后,你说不定会发现膝关节的稳定性无法完全恢复,或是无法彻底缓解疼痛;甚至还有可能发现,手术对膝关节的疼痛和不稳定性没有半点帮助。虽然这些情况听起来不太妙,但这全都是手术后可能得到的结果。没有人可以保证手术能解决身上的所有问题。话虽如此,但如果你已经充分了解伤势和治疗方式,并选了一位信赖的医师开刀,那么就应该乐观看待预后。

Q5:手术恢复期要多久?

这又是一个高度主观、必须依伤势和整体健康状态回答的问题。有些手术和损伤不太会引发疼痛;也就是说,术后几乎马上就能从事各种活动,且这类手术的恢复期长短,多半都是由病人的疼痛感决定。相对地,有些手术的恢复期就会拉的比较长,病人可能会有长达三个月都必须在完全不负重的条件下养伤,且在此同时,必须持续降低膝关节的肿胀度,以及锻炼膝关节的活动度。不过,不论是哪一种手术,术后病人一定都会痛上一段时间,而有些治疗也确实能让病人受益良多。

如你所见,手术并非是每一个问题的标准答案。你在手术与物理治疗这类比较保守的治疗方式之间做出选择前,必须先经过重重考量、做出许多决定。最重要的是,你一定要有一个观念:没有什么一体适用、人人好的正确决定,因为每一位病人的需求都不尽相同。要接受怎样的医疗照护,最终的决定权还是在你自己手上。我们不是在1950年代,那个时候的医师只会走进病房,告诉你诊断结果和接下来的处置方式,然后就径自走出病房;现在情况不一样了,你的医疗照护方式将由你自己主导。因此,身为提供医疗照护的医疗人员,我们的任务就是要告诉你,你有哪些选择、还有这些选择背后的理论是什么,好帮助你从中选出最适合你的治疗方式。

Q6:整个手术涵盖了哪些流程?

一开始,你会接受麻醉,然后执刀医师会用锋利的刀刃切开皮肤。接下来,医师可能会用电钻、电锯,或两者并用,根据手术的需求切割骨头,然后用骨螺丝、骨钉或其他固定装置,固定移植物、骨折处或松动的碎骨。

基本上,我们就是在你身上做些木工,但过程中完全不会有任何感觉,所以请不要太过担心。不过手术后,你就一定多少会感受到这场木工对你带来的影响。

Q7:开放性手术和关节镜手术,有何不同?

这两个简短的医用术语,分别代表着两种执行骨科手术的基本方式:

(1)开一道大到可以直接看见需修复处的切口,叫做“开放性”(open)手术;

(2)开一道较小、只够关节镜或手术工具进入膝关节的切口,并利用镜头提供的即时影像进行手术,叫做“关节镜”(anthroscopic)手术。

由于关节镜手术是在膝关节的内部进行,因此,有些发生在膝关节外部的损伤(例如腓侧副韧带、内侧副韧带、胫骨近端骨折等)就不适用关节镜手术。大部分膝关节内部的损伤都可以采取关节镜手术,但并非全部。这要视损伤的具体情况、复杂度,以及需要达成的治疗目标而定。请记住,你永远都可以提问。所以万一你有不清楚的地方,请洽询你的医师,了解为什么要用这种方式为你手术,他们会很乐意为你说明。

Q8:什么是异体移植物和自体移植物?

移植物是用来重建撕裂或受损组织的一块组织。执刀医师可以用自体移植物或异体移植物来帮你重建组织。

自体移植物是从自己身上取下一块组织,然后把这块组织转植到其他部位。举例来说,医师可以取你的腘旁肌肌腱,用以重建前十字韧带。异体移植物是从已故捐赠者身上取下的组织。为了尽可能降低感染和不良反应的风险,这个组织会先经过消毒,再用来重建或取代你受损的组织。

通常,异体移植物再度撕裂的概率会比较高,尤其是年纪较轻者。已经有研究表示,年过四十者不论是用自体移植物或异体移植物,其移植物再度撕裂的概率都差不多;因此,如果病人不到四十岁,医师通常都会建议他们以自体移植物修复损伤。

Q9:手术后我的膝关节会痛多久?

虽然有很多不同的药物都能帮助你缓解疼痛,但手术后你的膝关节一定会痛一阵子。疼痛是一种主观的感受,每一位病人对疼痛的耐受度也都不太一样,所以临床上,我们多半会用三天、两周和六周这几个时间点,向病人说明他术后的疼痛可能会怎样变化。麻醉消退后,你身体产生的反应,还有一大堆其他的因素,往往都会让你的疼痛在术后第二到三天达到高峰。

手术后的第二天,你可能会觉得一切都很美好;你能动、能做物理治疗,因为此时你身上还残存着一些麻药或神经阻断剂。等到第三天麻药全退了之后,就会突然有种自己被卡车撞到的感觉。

照理说那天之后,你的疼痛感就会慢慢消退,可是因为每天的活动量也会慢慢增加,所以这股疼痛可能会以相对稳定的状态持续一段时间。尽管如此,但这段时间你的伤势还是会有所进步。如果你的活动量有逐日增长,但疼痛的强度却没什么改变,就表示状况有越来越好。

到了两周这个时间点,你通常就会明显感受到疼痛和酸痛感改善了,或是差不多要熬过这段急性疼痛的高峰期。然后术后六周,你的疼痛感应该就会大致消退,只剩下酸痛感。

摘自《膝关节修复全书》 采实文化提供 / 穆简整理

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责任编辑:李清风◇

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