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傳染病介紹:結核病

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認識疾病

(一)疾病確認(Identification)
結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在台灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(二)致病因子(Infectious agent)
結核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1-10μm,寬約 0.2-0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20-30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

(三)發生情形(Occurrence)
結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。台灣20歲以上成年人在民國八十二年的X光診斷肺結核盛行率為0.65%,依據民國九十一年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.113%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標準(20歲以上人口盛行率0.143%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因性的(endogenous),即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個開放性(傳染性)肺結核病人親密接觸的家人,大約有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為10-20%,其中約有一半是在感染後的前五年發病,而以第一年的危險性最大。在2005年臺灣地區結核病完成登記22,663例(每十萬人口登記病例發生率99.71人),其中確定病例為16,472例(每十萬人口確定病例發生率72.47人)。

(四)傳染方式(Mode of transmission)
結核菌必須包在飛沫(aerosol droplet)中才能達到感染的效果,當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的痰有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中,太大顆的飛沫直接掉到地上、太小顆的立即蒸發,要形成介於1-5μm穩定有效傳染性飛沫機會並不大;因此,造成感染的機會不如常人想像的那麼大。飛沫的中心是結核菌,周圍是痰,當痰逐漸蒸發,飛沫直徑小到 5μm以下時便可能直接進入正常人的肺泡,躲過宿主原有的呼吸道纖毛防衛機制(mucociliary system),直接與肺泡巨噬細胞接觸。

(五)潛伏期(Incubation period)
一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。一般人受到感染後一生中約有10-20%機會發病,其中約有一半是在初感染後5年內發病,另一半則在受到感染5年後才發病;即距離受感染的時間越近,發病機會越大。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源,此時若投予預防性治療,可有效減少日後發病的機會。其中結核病素皮膚測驗是用來檢查潛伏性感染的主要工具。

1.皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)

結核菌素測驗判讀結果為陽性:
A.以≧5 mm作為判讀基準:
人類免疫不全病毒感染、惡性疾病、器官移植與其他免疫功能不全病患 (包括類固醇治療劑量相當於15 mg/day prednisone以上超過一個月)之接觸者。
B.以≧10 mm作為判讀基準:
a.接觸具傳染性之結核病患
b.接觸不具傳染性之結核病患,但符合以下條件:
i.卡介苗注射時間與執行結核菌素測驗間隔 > 6年以上者。
ii.從未接種過卡介苗者。
iii.具有罹患結核病之危險因素者:例如有結核病家族史、糖尿病、慢性腎衰竭、胃部切除、小腸繞道手術、生長遲滯、營養不良、注射藥癮者。
C.以≧15 mm作為判讀基準:
接觸不具傳染性之結核病患且卡介苗注射時間與執行結核菌素測驗間隔 ≦6年者。
值得注意的是一些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)的人,當其罹患結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況。故建議接觸者追蹤若為此類高發病風險者,不管是否有接種卡介苗過,請依診治指引二版以≧5 mm者為陽性,<5 mm者為陰性來判斷是否為潛伏性感染。

2.細菌檢查

結核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養兩種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

3.胸部X光檢查

當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

(六)可傳染期(Period of communicability)
理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽、打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2星期內即可大大的降低其傳染力。

(七)病例定義(Case definition)

1.臨床病例:
(1)結核病部位:肺結核與肺外結核
一般而言,肺結核與肺外結核之治療處方是一樣的。區別肺結核與肺外結核之主要目的之一是為了登記與通報。肺結核意指肺之結核,因此,胸腔內之肺門或縱隔腔淋巴結核、或單純之結核肋膜積液皆屬肺外結核。一個同時罹患肺結核與肺外結核之病人應歸類為肺結核個案。一個同時罹患多部位肺外結核之病人其歸類以其最嚴重者為主。

(2)結核之嚴重程度(severity of tuberculosis disease)
細菌量之多寡、侵犯之範圍、及侵犯之部位決定結核個案之嚴重程度。侵犯之部位若造成對生命之威脅(如心包膜結核)、或導致嚴重之後遺症者(如脊椎結核)、或兩者皆是者(結核性腦膜炎)、歸類為嚴重之結核個案。嚴重之肺外結核包括:結核性腦膜炎、粟粒性結核、心包膜結核、腹膜結核、兩側或大量結核肋膜積液、脊椎結核、腸結核、生殖泌尿系統結核。較不嚴重之肺外結核包括:淋巴結核、單側之結核肋膜積液、脊椎以外之骨與關節結核、皮膚結核。

(3)過去治療史:曾經接受過抗結核藥物治療的病人,抗藥結核之比率大於未接受過治療者,因此正確的處方有賴於正確的過去治療史。

2.實驗室診斷
(1)痰塗片陽性肺結核:
A.至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性;或
B.至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性、且經醫師判定胸部X光之病灶符合肺結核之變化、決定施予一完整療程之抗結核治療;或
C.至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性。

(2)B.痰塗片陰性肺結核
定義一:
A.至少三套痰檢體顯微鏡檢痰塗片檢查皆為陰性;且
B.胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化,且
C.臨床上對一週之廣效抗生素治療無反應;且
D.醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。

定義二:
A.顯微鏡檢痰塗片陰性但痰培養陽性之病人
B.醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。
3.疑似結核個案:任何有疑似結核症狀之病人,尤其是長期咳嗽。
4.結核個案:
(1)細菌學確診結核病之病人,或
(2)醫師診斷之結核病人。
5.確診之結核個案:結核菌培養陽性之病人。

預防保健

1.教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。
2.改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。
3.普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
4.加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。
5.卡介苗的接種:接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病。

(progressive primary tuberculosis),故最好能在1歲之內完成卡介苗初次接種,目前我們卡介苗接種的政策是:

(1)新生兒:在各大醫院正常出生24小時後,體重2500公克以上之新生兒均可接種;早產兒可在體重達到標準後,經醫師檢查認為接種無虞時,給予接種。

(2)一歲以內嬰兒:於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下,否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。

(3)一歲以上之學齡前兒童:嬰兒期如未接種卡介苗,經結核菌素測驗反應陰性(硬結<10 mm)者給予接種;反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之12歲(含)以上家屬照胸部X光檢查。該兒童如有呼吸道症狀,應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。(指未有結核接觸史的情況下,否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。

(4)國小一年級學童:

A、無卡介苗疤痕者先作結核菌素測驗,反應陰性(硬結<10 mm)者接種卡介苗,反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之12歲(含)以上家屬照胸部X光檢查。該學童如有呼吸道症狀,應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
B、已有卡介苗疤痕者不需處理。
6.病人、接觸者及週遭環境之處理

1.病例通報

(1).通報定義:
A.實驗室診斷條件:
a.檢體(如痰、肋膜液、組織切片等檢體)結核菌培養陽性;或
b.檢體(如痰、肋膜液、組織切片等檢體)塗片抗酸菌染色檢查陽性;或
c.組織切片顯示典型病理報告。
B.臨床診斷條件:病患具長期咳嗽、體重減輕、發燒等症狀,或胸部Ⅹ光顯示疑似結核病灶,經抗結核藥物治療後

a.胸部Ⅹ光進步;或
b.臨床症狀改善。
C.符合上述診斷條件之一,為結核病確定個案;但尚未符合臨床診斷條件之疑似結核病患,仍應通報。

(2).通報標準:

A.細菌學確診之病人及其他確診之病人皆應通報。
B.細菌學確診之病人即使確診前死亡而未接受抗結核藥物治療亦應通報。
C.所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報。
D.實驗室應通報所有耐酸性染色陽性及結核菌培養陽性之病人。
註解:

1. 醫師診斷為結核潛伏感染而施予預防治療者,不需通報。
2. 非結核分枝桿菌感染者,不需通報,已通報者應於通報後三個月內改正。

(3)通報時限:

A.第三類傳染病應於一週內完成,必要時中央主管機關得調整之。
B.醫師以外醫事人員執行業務,發現傳染病病人、疑似傳染病病人,或因而致死之屍體時,應即報告醫師或依規定報告。醫療(事)機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員依規定辦理。

2.個案登記建檔

(1)管理單位主辦人應每日上網進入本局結核病通報查詢系統查詢,如有新案或重開個案立即列印結核病案治療管理紀錄卡。
(2)結核病案治療管理紀錄卡之資料如尚未齊全,應於收案後以訪視等方式蒐集完整後,由本局結核病通報查詢系統補登。
(3)結核病案治療管理紀錄卡由個案管理者保存,治療管理紀錄卡次頁及續頁由衛生所自行附上。
(4)專案治療計畫(如都治計畫)之個案應依各該計畫規定管理。

3.收案:完成登記之個案均應由通報時地址衛生所收案管理。如通報地址非現住地,收案後移現住地續管,但屬遊民、軍人等情況之個案,依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。

4.病人管理:由衛生所公共衛生護士負責。

5.驗痰才能知道危不危險
只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性,因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形,已經驗痰的要積極追蹤報告;未驗痰的應安排經由本局結核菌代檢網驗痰。只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下,才談得上如何保護自己。

6.隔離:鼓勵傳染性(痰塗片陽性)結核病人若於客觀環境許可下,在發病後兩週內住進負壓隔離病房,避免傳染給其他健康之人,病人只要依醫囑按時服藥兩週後傳染力即降得很低;另如果為不合作且有傳染之虞之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。

7.結核病接觸者檢查

(1)對象:指標個案確診後才執行接觸者檢查,接觸者檢查對象如下:
A.與指標個案共同居住者。
B.與指標個案一天內接觸8小時以上之接觸者。
C.其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。

(2)檢查時間:
A.於結核個案確診後1個月內,完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查。
B.若指標個案痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核病個案,則於第12個月再進行追蹤
胸部X光檢查。
C.當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核(MDRTB)個案時,其接觸者自被通報MDRTB日一個月內應完成再次胸部X光檢
查,日後每隔半年進行乙次追蹤檢查,且持續追蹤二年。
D.慢性傳染性肺結核個案接觸者,則每年應進行追蹤複查一次。
E.若指標個案為痰塗片及培養為陰性(胸部X光有空洞者除外)或單純肺外結核者,其接觸者第一
次追蹤檢查結果為正常,則第12個月不需進行複查。

(3)檢查方式:
A.滿12歲以上接觸者:進行胸部X光檢查;惟如半年內曾照胸部X光,並能提出診斷正常之證明
者,可不必再作第一次檢查(如出現疑似異常症狀,第1個月或其他時間仍須隨時進行檢查)。 但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤管理系統。
B.小於等於12歲以下接觸者:
(A)於指標個案確診1個月內,一律作結核菌素測驗及X光檢查等二項。
(B)指標個案為痰抹片陽性,或痰培養陽性,或X光有開洞者,接觸者如第一次結核菌素測驗陰性,
於第3個月時再做第二次結核菌素測驗;如同時符合以下二個條件:
a.指標個案於確診時既已按規服藥。
b.接觸者第二次結核菌素測驗陰性。
則第12個月不需作胸部X光追蹤檢查。如未能同時符合以上二個條件,則接觸者必需再追蹤第12個月之胸部X光檢查。
(C)如指標個案為單純肺外,或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者,接觸者第一次結核菌素測驗陰性及胸部X光檢查正常,則第三個月不需再做第二次結核菌素測驗,其第12個月亦不需胸部X光追蹤檢查。
C.接觸者如為孕婦,若可取得痰檢體,應先行查痰,如有咳嗽症狀者,由臨床醫師視情況決定是否
安排胸部X光檢查。如有追蹤必要可於產後再行安排胸部X光檢查。

(4)檢查地點:
A.結核菌素測驗:至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查,惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額,為減輕個案檢查費用負擔,建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀。

B.胸部X光檢查:
(A)持TB接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專,感專或結核專科
門診就醫檢查,其部分負擔之費用由疾病管制局支付。
(B)30人以上團體可連繫疾病管制局該管分局,協調日程派X光巡迴車到學校檢查。如無法於短期
排定日程或30 人以下及特殊狀況則由疾病管制局該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介。

治療照護

(一)目前的結核藥物非常有效,雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間,但是只要能夠規則服藥,原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下來。因此勤於訪視個案,嚴密監控個案的治療情形,確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下,是保護其他人不受感染、保護病人減少產生多重抗藥性最重要的原則。

(二)為了提昇結核病的防治績效,同時也為了解決抗藥性的問題,保護重要的結核藥物(特別指RIF),世界衛生組織建議各國推行DOTS策略(Directly Observed Treatment, Short course,台灣譯作都治),希望能夠發現75%痰塗片陽性結核病患,並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述,一個成功的都治策略包涵五大要素:
1.政治的承諾:以確保持續性地提供足夠的資源,作為結核病防治所需。
2.良好品質的診斷:利用被動發現,配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。
3.良好品質的結核藥物,包括無間斷的結核藥物提供。
4.採用標準的短程化學療法,並在治療支持者(Treatment Supporter)直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。
5.監督機制:從結核病患的治療成效(治療後的痰塗片陰轉比率)到結核病防治策略的績效,都必須有實證的資料評估及世代分析。

(三) 都治計畫
都治計畫係指在醫護或訓練過的關懷員每日親自關懷目視下,使病人服下每一顆應服的藥,以提高治癒率。這種觀察治療的方式是世界衛生組織認為目前最有效的肺結核防治策略,該組織 2001年宣言即強調「所有結核患者,不論男女老少、不分貧富地域、眾生平等,都不應該被剝奪接受都治計畫的權利」。台灣的結核病發生率、死亡率居高不下,完治率不及80﹪,失落率達7﹪,抗藥性結核發生率節節上升,在全球結核疫情持續發燒的今天,推行都治勢在必行。
為更落實都治計畫,本局全力投入國內結核都治,只要是結核病痰陽個案都要求住院二星期隔離治療,在醫院即落實「送藥到手、服藥入口、吃完再走」病患確實服藥,俟陰轉(痰液無法檢驗出結核分枝桿菌)後回家繼續治療,以消除社區傳染源,回到社區後由當地衛生所地段護士、醫院及全國觀懷員共同列管,落實到每一確診個案;不合作病人則藉由村里鄰長輔助社區防治措施、必要時請警方協助強制隔離治療等,由衛生署胸腔病院及九家結核病後送醫院提供上述病人長期療養及照顧功能,以貫徹公權力,協助結核病之診療,提昇病患能完成治療。
1.計畫目標:使已被發現之痰塗片抗酸菌陽性病人得到完善醫療照護,預防多重抗藥性結核比率增加。

2.個案接受都治階段:
(1)住院都治:痰塗片陽性確診結核病病患且有隔離治療之必要者列為強制住院隔離治療對象,所有確診結核病病患於住院期間即由醫院依醫院結核病個案管理工作指引提供病患住院期間都治計劃及相關個案管理工作。
(2)社區都治:前述痰塗片陽性確診結核病病患痰已陰轉後回到社區,繼續居家治療,均應接受社區都治者,由病患轄區縣巿衛生局督導之衛生所指派地段公衛護士協調DOTS團隊(可由醫療院所、具醫療機構資格之衛生所或慢性病防治所擔任),指派都治關懷員進行社區都治。
(3)住院都治與社區都治之轉銜:住院都治出院前(轉社區都治前)由病患轄區縣巿衛生局督導之衛生所指派地段管理人員需到院訪視病患至少一次,進行病患出院後回到社區執行都治簡介,並與醫院結核病個案管理專員進行病患回到社區之轉銜交接。

3.觀察送藥方式:
(1)關懷送藥到家:由都治關懷員送藥到病患家,監督病患服藥。
(2)個案到點服藥:依病患意願,集中病患抗結核治療藥物在定點,病患到定點受監督服藥。
(3)團隊合作運作:
縣市衛生局除提供必要的社福資源協助外,也安排每位結核病患接受關懷員的照護,按時服下每一顆藥物,給予結核病患精神的支持關懷。在關懷病患同時,也傾聽病患的心聲,評估病患有無服藥不適或副作用,協助病患如期治癒、重拾健康、重拾信心。

(四) MDR結核醫療照護體系
「多重抗藥性結核病」是指對兩種抗結核一線治療藥物產生抗藥性,患者需合併二線抗結核藥物的治療,多重抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外,高品質的檢驗系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可,而多重抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長,容易排擠到現行有限之醫療資源,且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,藉由啟動專業「多重抗藥性結核病醫療照護體系」,有效控制多重抗藥性結核病疫情。另針對接觸者部分規劃縝密的檢查計畫,並展開對潛伏感染者治療措施,以積極切斷可能之傳播,減少結核病患之產生。透過「多重抗藥性結核病醫療照護體系」中,「台北市立萬芳醫院團隊」、「行政院衛生署桃園醫院團隊」、「行政院衛生署台中醫院團隊」、「行政院衛生署胸腔病院團隊」、「中華民國防癆協會團隊」的成立,為難治療的多重抗藥性結核病個案開創新契機,也使我國結核病防治與國際接軌,向結核病「十年減半」之路邁開大步。

1.收案對象
MDR結核病患係指依疾病管制局昆陽實驗室或代檢合約實驗室藥敏檢驗結果,至少同時對第一線抗結核藥物INH及RMP產生抗藥性者。
2.DOTS-plus 執行
DOTS-plus為進階的都治計畫,由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作,每週至少五天、每天至少兩次的關懷,嚴格監督病患服藥過程,確保病患規則服下每一顆藥,克服多重抗藥性結核病患出院後,於社區接受醫療照護的困難;並適時給予精神的支持,協助病患在治療多重抗藥的漫長歲月中,逐漸重拾健康。

(一) 新病人的治療
1.何時開始治療新病人
臨床診治不曾接受過結核藥物治療或曾接受少於4週結核藥物治療的新病人,如符合以下條件之一,應考慮開立結核藥物:
(1)兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性,且臨床懷疑肺結核的病人。
(2)痰結核菌培養陽性,且臨床懷疑肺結核的病人。
(3)組織病理學或組織培養證實之肺外結核病人。
(4)不具以上條件的病人,應依本局結核病診治指引第三章結核病的診斷內容安排各項檢查、給予廣效性抗生素治療,經蒐集完整臨床資料後,如認為仍須接受結核藥物治療,方可開藥治療。診療醫師應盡可能避免在缺乏臨床證據下,以嘗試性治療(therapeutic trial)為由給予結核藥物。
(5) 極度重症的疑似結核病人,診療醫師可於驗痰結果未明時,先行給予結核藥物治療。

注意事項:
1. 所謂臨床懷疑肺結核病的病人,係指臨床具符合結核病症狀的病人,此類病人的胸部Ⅹ光通常會有符合肺結核的表現。有關結核病診斷詳見本局結核病診治指引第三章。
2. 醫師診治(4)類結核病人所使用的廣效性抗生素應避免fluoroquinolone及aminoglycoside。
3. 醫師診治(5)類結核病人時,仍應盡可能安排驗痰,並密切注意臨床對治療的反應。
補充說明:
診療醫師開立結核藥物時,應極為審慎。即使治療極有把握為結核病的病人,也應竭盡所能尋找細菌學的診斷依據,避免以嘗試性治療為名治療病人。臨床不懷疑結核的病人如意外出現細菌學陽性報告時,應審慎研判,找出其所以陽性的原因(如痰陽性但胸部Ⅹ光正常的氣管內結核、喉頭等上呼吸道結核)後,再開始用藥。若無法找出其原因,後續檢查又不支持結核病的診斷時,建議密集追蹤病人,不必治療。

(二) 結核病人治療中應追蹤事項
1.服藥依附醫囑性(adherence)
診療醫師在診療病人時應特別注意病人服藥順服度的問題:
(1)病人是否依約定期回診
診療醫師應主動為病人預約下次回診時間,提高病人回診動機。未依約回診追蹤的病人應列為不合作服藥的高危險群,並建議與公共衛生單位連絡,及早因應。
(2)隨時拿出藥物樣品,詢問病人服藥顆數及服藥時間。
能正確回答的病人,未必代表規則服藥;但無法正確回答的病人,應格外注意其服藥依附醫囑性(adherence)的問題。
(3)詢問病人尿液顏色。
使用rifampin的病人,大多數在服藥初期會有尿液變紅的現象。
為能確實掌握病人服藥順服度,診療醫師應鼓勵病人(尤其是痰塗片陽性病人)接受DOT,觀察用藥,尤其不應以開立慢性病連續處方箋的方式減少病人回診追蹤的頻率。

補充說明:
未接受DOT的病人,診療醫師僅能靠病人是否定期回診評估其服藥順服度。因此本指引強烈要求診療醫師絕對不可以針對此類病人開立慢性病連續處方箋。未接受DOT的病人,如再給予慢性病連續處方箋,將使不規則用藥病人更不容易被察覺;而且病人一旦發生副作用,也不容易即時處理。
並不是每一個服用rifampin的病人都會尿液變紅,且病人服藥日久,尿液變色的情形會較不明顯,因此利用尿液顏色掌握病人服藥順服度有其限制,不可一體試用。

2.驗痰(至少第0、2、5月及完治時)
痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止;病人於完治時,應再安排驗痰,至少應符合世界衛生組織滿2個月、第5個月及完治時各2套驗痰的標準。
3.血液生化檢查(第0、2、4、8週)
使用藥物前(第0週)應安排血液及生化檢查,建議項目如下:CBC、AST/ALT、 bilirubin、uric acid、BUN/Cre。使用藥物後的第2、4、8週均應追蹤上項檢查,其他可視病情需要,另外增加檢查。使用Aminoglycoside病人應特別注意追蹤腎功能、聽力、及平衡能力。
4.視力、辨色力檢查(每月)
使用ethambutol病人,應按月檢查視力及辨色力。
5.胸部Ⅹ光檢查(新病人及再治病人:第0、1、2月及完治時;多重抗藥病人:每6個月)
所有肺結核新病人及再治病人,建議在治療前(第0個月)及治療中第1、2個月及完治時追蹤胸部Ⅹ光;至於多重抗藥病人則建議每6個月追蹤胸部Ⅹ光,作為藥物治療反應的參考。

補充說明:
病人於完成治療時所安排的胸部Ⅹ光檢查,可作為日後病情追蹤時之比較依據。

(三) 治療的完成與治療完成後的追蹤
接受治療的結核病人,如藥物種類、劑量正確,病人規則服藥,依本局結核病診治指引建議之時程治療,可在滿足下列條件的前提下,停止用藥:
1.痰塗片陽性肺結核
病人於治療過程中至少一次痰塗片陰性且最後一個月之痰塗片陰性。
2.痰塗片陰性肺結核

治療過程中系列追蹤胸部Ⅹ光病灶曾經進步、或維持穩定不惡化。
注意事項:

1. 初始痰塗片陽性病人在治療中應盡可能採痰,避免只以胸部Ⅹ光決定停藥。
2. 一般結核病人如依本指引建議之藥物組合、劑量規則治療,可依既定時程停止用藥,不須延長治療。但併有糖尿病、矽肺症、結核瘤(tuberculoma)開洞未癒合的病人,可考慮延長治療3至6個月。
3. 完成治療後的結核病人,建議於完治後的第一年每半年追蹤一次,此後每年追蹤一次。追蹤時,應安排胸部Ⅹ光檢查,並盡可能驗痰。

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