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淺析張仲景苦辛法的臨床運用

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苦辛法是將苦寒與辛溫兩種性味不同的藥物配伍運用,苦寒藥物能清熱燥濕、瀉火解毒、堅陰止利,並有健胃作用;辛溫之品多能發散行氣、行水蠲飲、溫中散寒、燥濕化痰、降逆止嘔,且有辛辣之味,也能刺激食慾。二者相伍,一陰一陽,一寒一熱,一升一降,一開一洩,謂之辛開苦降;能斡旋中焦、調理氣機、升清降濁、疏通胃腸,增進食慾,且辛散無動陰之弊,苦寒無礙陽之害,相得益彰;目的在於調和胃腸、肝膽氣機,所以,也屬於和解法,此法亦被後世醫家所推崇和拓展。

一.痞證 以胃脘部脹滿不適為主症,《傷寒論》一三一條:「病發於陰,而反下之,因作痞也」,一五一條:「脈浮而緊,而復下之,緊反入裡,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。」是謂胃氣素虛,寒從中生,因而誤下,表熱內陷,兩相搏結,以致寒熱互結,升降失司,痞塞於中。《內經》指出:「清氣在下,則生餮洩,濁氣在上,則生月真脹。」故可見心下痞滿,嘔而腸鳴,腹痛下利等症。此時必須斡旋中焦氣機,以使升降相因,仲景列有半夏、生薑、甘草三瀉心湯(一四九、一五七、一五八條),為苦辛法的代表方劑,目的在於和中洩痞,均用半夏、乾薑辛溫散寒開結,黃芩、黃連苦寒洩熱燥濕,人參、大棗、甘草甘溫補虛,辛苦合用,有降逆止嘔,開結散痞的作用。三方之別,在於半夏瀉心湯重在痞而兼嘔;若見干噫食臭,脅下有水氣,食滯為主者,上方減乾薑(至二兩),另加生薑(四兩)為君,名生薑瀉心湯,以和胃散水洩痞;若重在脾虛,下利日數十行,完谷不化,不取生薑之辛散,而加重甘草(至四兩)為君,以健脾洩痞,即甘草瀉心湯(當有人參)。觀此三方,病機為寒熱錯雜,虛實互見,主症為心下痞滿,兼症亦有側重,故在開結洩瀉的前提下,僅用一藥之變易。

另有狐惑一證,頗類似口、眼、生殖器三聯症。仲景亦用甘草瀉心湯,意在甘草與芩連清熱解毒,配以乾薑苦辛殺蟲。

二.歐嘔利 痞證可見嘔利,但並不為其主症,若因寒熱錯雜,上下不和,以嘔利為主者,應用辛開苦降法以調和胃腸功能。原一七二條:「太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。」《金匱要略·嘔吐噦下利》篇亦云:「乾嘔而利者,黃芩加半夏生薑湯主之。」是謂太少合病,少陽裡熱偏重,或腸中濕熱,暴注下迫自利;而胃有寒飲,上逆而嘔,出現嘔利並見的上寒下熱證,故有黃芩湯清腸熱而止利,加半夏、生薑溫胃寒降逆止嘔。

若上熱下寒,胃為客熱,腸中寒凝,胃腸不和,傳化失司者,因胃熱氣逆欲嘔或食入即吐,腸寒不得成聚,腹痛或下利者,則用黃連湯(一七三條)或乾薑黃芩黃連人參湯三五九條)。前者即半夏瀉心湯去芩加桂枝,以助乾薑之溫通;後者以乾薑、人參逐寒扶正,芩連清上熱止嘔,且有通寒格反佐之意。

三.小結胸的成因與痞證有別,謂「病發於陽,而反下之,熱入因作結胸。」(一三一條)證有大、小結胸及寒實結胸之方,仲景用苦辛之品為主治療小結胸證,目的在於清熱化痰。就小結胸證而言,由於內有痰飲,表證誤下,邪熱內陷,以致痰熱互結於心下,症見心下滿,按之則痛,不按不痛,脈象浮滑。飲邪宜化,邪熱宜清,用小陷胸湯(138條)清熱開結滌痰,方中黃連清熱開結,半夏燥濕化痰;苦辛相配,配以甘寒滑潤的瓜蔞實,以增清熱滌痰之功。《千金方》的黃連溫膽湯,《醫方考》的清氣化痰丸,立意與小陷胸湯相同,且更臻完備。

以清熱化痰的角度而言,仲景的澤漆湯、鱉甲煎丸、侯氏黑散均伍以黃芩、半夏、生薑之類,意趣相同。

四.奔豚 《金匱要略》對奔豚症狀的描述,謂「少腹有氣,上衝咽喉,發作欲死,復還止。」相當於現代醫學的神經官能症、癔病等,因誘發因素不同,有肝發與腎發奔豚之分。肝發奔豚,由於情志因素(驚恐刺激),肝郁氣結,化熱上衝,兼有腹痛,往來寒熱等症,當以洩肝安胃、降逆止痛治之,故仲景用奔豚湯,方中李根白皮為君,亦用黃芩洩肝清熱,半夏、生薑和胃降逆。

五.蛔厥 胃中虛寒,隔上有熱,蛔蟲喜暖惡寒,又善鑽小孔,以致蛔動不安,上擾胸膈,竄入膽道,造成寒熱錯雜的蛔厥證。原文三三八條云:「晟厥者,其人當吐蟲尤,今病者靜,而復時煩者,此為髒寒,蟲尤上入其膈故煩,須臾復止,得食而嘔又煩者,蟲尤聞食臭出,其人常吐蟲尤。蟲尤厥者,烏梅丸主之。」根據前人經驗,蛔蟲得酸則靜,得辛則伏,得苦則下,故借烏梅之酸,斂肝安蛔;黃連、黃柏與乾薑、川椒等藥苦辛相配,苦酸辛甘合用,共奏溫髒安蛔之功,亦寓苦辛殺蟲之意。

張仲景對芩、連與姜、夏的配伍運用,目的在於開結洩痞,調和胃腸,清化痰熱,洩肝(膽)和胃,化濕殺蟲,溫髒安蛔等方面,主要應用指征有:(一)胃脘部脹滿不適;(二)乾嘔或嘔吐;(三)腸鳴或腹痛下利;(四)不欲食或飢不欲食。

苦辛法的運用,並非苦味藥與辛味藥等量齊投,而以苦為主,以辛為輔,苦多辛少,故說是清熱和解法之變通。但具體情況,又當分別對待,如寒重熱輕者,亦應辛溫重於苦寒,如黃連湯,則用黃連三兩,而半夏半斤,乾薑三兩,且尚有桂枝,故非絕對而論。當然對濕勝陽微者,應用不宜。同時根據病情,針對病機,伍以補中,宣表、化痰、祛瘀、利水等法,靈活運用。

來源:中國中醫藥報

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