◆案例
77歲老榮民是不折不扣的老煙槍，平時習慣性的咳嗽被認為是正常，直到近日咳嗽情形加劇且痰液逐漸增加且變黃，並伴隨高燒、寒顫、腹瀉、全身痠痛疲倦等症狀。一開始到一般診所就診，初步診斷為急性支氣管炎，服藥後病情不但沒改善，反而加重變成了神智不清；後來轉送到大醫院住院。經檢查後，醫師告知他罹患一種叫「退伍軍人症」。病人滿臉疑惑，詢問醫師「我退伍已經很久了！怎麼還會得退伍軍人的相關疾病呢？
◆前言
何謂「退伍軍人症」？這是有典故原由的，這是西元1976年美國賓州退伍軍人聚會後的一場大浩劫，其中221位退伍軍人得到急性肺炎感染，其中有34人死於不明原因的肺炎，讓世人慢慢揭開了「退伍軍人症」的神祕面紗。後來解剖從病患的肺部組織中，分離出一種相當特殊的細菌，命名為嗜肺性退伍軍人菌(Legionella pneumophila)，同時也發現它是過去一些不明原因肺炎感染大流行的元凶。
◆特性
關於退伍軍人菌，它是一種好氧的革蘭氏陰性桿菌，其為相當挑剔性的細菌，於一般培養基上無法生長，必須培養於特殊之培養基。退伍軍人桿菌普遍存於有水的環境中，對於氯有相當程度的耐受性，在一般氯處理過的自來水系統中仍然可以存活。目前退伍軍人桿菌至少有40種以上，其中大約有一半與人類疾病有相關；而它們造成之感染症的臨床表現及對抗生素之感受性均類似。
●存在來源與傳播途徑
退伍軍人桿菌可於環境中，如：水及泥土中存活相當長的時間，其中水是退伍軍人桿菌天然生長處，所以名正言順成為感染的主要來源。
1.天然生長處，如：河川、湖泊、池塘、水田。不同的水環境可提供不同的生長環境，如：溫水，最適宜生長的溫度是20～45度；喜歡溼度65%、靜置不流動的水較適合其生長。
2.人工水環境：水塔、一般飲用水系統管路。
3.因為傳播途徑是以直接吸入為主，尤其經由噴霧狀之水氣，所以包括浴室蓮蓬頭、自來水水龍頭、噴水池、洗車、SPA、水療池等皆可能感染。
4.醫院中的感染來源可能來自於自來水的熱水供應系統，呼吸治療設備、空調系統的冷卻水塔。
5.傷口直接接觸汙染之水，亦會造成感染。
6.不會人傳染人。
臨床症狀
1.潛伏期約2～10天(通常是5～6天) ，非典型肺炎為退伍軍人症主要之臨床表現。臨床症狀包括高燒(常高於40℃)、疲倦、厭食、肌肉痠痛、頭痛、乾咳、寒顫、相對性心搏過慢、腹瀉、腹痛、神智不清等。
2.併發症包括呼吸衰竭、急性腎衰竭、低血壓、休克，死亡率約15%。
好發對象
哪些病患較易罹患此病？退伍軍人症大部分發生於免疫機能異常之病人。
1.老年人，越老症狀越嚴重，尤其大於50歲的。
2.男性為女性之2.5～3倍。
3.具有嚴重潛在疾病，如：糖尿病、慢性心肺疾病、惡性腫瘤等免疫機能異常的病人。
4.抽煙者、酒癮、毒癮。
5.接受器官移植及使用免疫抑制藥物等病患。
6.少部分病例發生於健康之個人，甚至包括健康之醫護人員。
如何診斷
1.一般常規檢查，是很難診斷退伍軍人症。最常發現的血液特異性變化是肝功能異常、低鈉血症一般會低於130mmol/ml。
2.胸部X光是肺炎診斷之重要工具之一。但就退伍軍人症而言，並無特異性的表現，可以是局部性浸潤、腫瘤樣、結節狀、單或雙側性侵犯、開洞甚至肋膜積水等，相當多樣化，所以亦不易由胸部X光來驟下診斷。
3.抽血作血清抗體濃度檢查及痰液格蘭氏菌染色法和微生物培養是最能確定的診斷。
如何治療
延誤治療會增加死亡率，尤其對於罹患嚴重之社區性或院內肺炎，其死亡率可高達80%。目前常用之治療藥物仍以紅黴素類的抗生素為主如azithromycin或clarithromycin。亦可使用新一代的fluoroquinolone(如ciprofloxacin)另外一些抗生素亦可列入考慮。
如何預防
「預防勝於治療」，預防退伍軍人症之首要工作，是盡可能清除退伍軍人菌之生存來源。
1.水溫避免在20～45℃的區域。
2.避免滯流水。
3.避免噴霧或霧氣的發生。
4.一般家庭或大樓之水源。可將水加熱至攝氏70～80度、加氯消毒將氯濃度提高至2～6ppm、紫外線消毒、添加殺阿米巴原蟲藥物等清除方法。
5.最重要的是定期清洗水塔，一年至少2次。
6.配管的材料，避免使用可藏匿細菌或供給養分材質，隨時保持配管內的乾淨。
結論
退伍軍人症是世界性的疾病，大規模肺炎的調查顯示；此菌屬可引起2～5%社區感染的肺炎，30%院內感染的肺炎。早期診斷和早期治療會降低死亡率。希望民眾多加注意和預防。
文／林旭華(家醫科醫師)◇
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