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傳染病介紹:結核病除多重抗藥性結核病外

台灣行政院衛生署疾病管制局

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一、疾病概述(Disease description)
結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(一)皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)
結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象;人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性;結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗,沒有接種過卡介苗的人,如果T.T.是陽性,則表示曾受到結核菌的感染,但值得注意的是一些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,當其罹患肺結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況。

關於結核菌素測驗反應判讀,請詳見結核病防治工作手冊第六章:結核病接觸者檢查
(http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=5711&ctNode=1540&mp=230)。
(二)細菌學檢查
結核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

(三)胸部X光檢查
當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。
二、致病原(Infectious agent)
結核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1~10μm,寬約 0.2~0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20~30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

三、流行病學(Epidemiology)
(一)結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光診斷肺結核盛行率為0.65%,依據2002年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.11%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標準(20歲以上人口盛行率0.14%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因性的(endogenous),即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個開放性(傳染性)肺結核病人親密接觸的家人,大約有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為5~10%,其中約有一半是在感染後的前5年發病,而以第1年的危險性最大。

(二)臺灣病例概況(因結核病係慢性傳染病,病例資料分析以每年9月30日下載之資料為分析基準)
臺灣於2004、2005及2006年確定病例分別有16,784、16,472及15,378例(共48,634例),每十萬人口確定病例數分別為74.11、72.47及67.38,死亡病例數分別為957、970及832例。2004~2006年確定病例之流行病學分布如下:

1、性別:男性33,689例(69.3%)、女性14,945例(30.7%),男女性比為2.2:1.0。
2、年齡:以65歲以上為多。
3、月份:一年四季均有病例發生,無特別集中季節之趨勢。
4、地區:以每十萬人口確定病例發生率分析,臺灣東部較西部高,南部較北部高。
5、病例聚集:2002至2006年有2件經證實為院內感染聚集事件。

四、傳染窩(Reservoir)

主要以人對人的傳染為主,少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病,但目前已很少見。

五、傳染方式(Mode of transmission)

結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染(Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說,而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫在塵埃中,乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中,直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞,造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞,強調即使離開感染源甚遠,也可能受到感染,不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生,因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染,但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者,常常發生在親近的人,或居住在同房屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核,再擴散至身體其他器官,但目前幾乎沒有這種情況發生。

六、潛伏期(Incubation period)

一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源。

七、可傳染期(Period of communicability)

理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)

結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括(一)糖尿病(二)肺塵症(三)接受過胃切除手術(四)營養不良(五)長期服用免疫抑制劑如類固醇(六)免疫機能不全者(七)山地鄉居民。

九、病例定義(Case definition)

(一)疑似結核個案:任何有疑似結核症狀之病人,尤其是咳嗽3週以上者。
(二)結核病個案:
1、細菌學確診結核病之病人:結核菌培養陽性之病人。
2、其他確診之病人:非細菌學診斷之病人,但醫師診斷為結核病並決定施予一完整療程之抗結核治療之結核病人。
3、多重抗藥性結核病人:實驗室診斷條件為檢體(如痰、肋膜液、胃洗出液、支氣管沖洗液、組織切片等檢體)結核分枝桿菌培養陽性之藥物感受性試驗顯示至少同時對isoniazid及rifampicin具有抗藥性。
(三)結核個案診斷時之登記類別如下,其目的在決定正確的治療處方:
1、新病人 (New case):不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於四週抗結核藥治療之病人。
2、再治病人(Retreatment case)
(1)復發 (Relapse):曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒而再次痰塗片或培養陽性之病人。
(2)失落再治 (Treatment after default):中斷治療兩個月以上而再次痰塗片或培養陽性之病人。
(3)失敗再治 (Treatment after failure):治療五個月後依然痰塗片或培養陽性的病人,或者治療前痰陰性、治療二個月後變成痰塗片或培養陽性的病人。
3、其他病人(Other):在監督下接受完整之再治處方治療後依然痰塗片或培養陽性之病人,或使用二線藥物之多重抗藥病人。
(1)多重抗藥病人(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB):藥敏試驗顯示至少對Isoniazid及Rifampin抗藥。
(2)慢性病人(Chronic case):在監督下接受完整之二線藥物治療後依然痰細菌學陽性的病人;或對大多數一線、二線藥物抗藥,致無法選用足夠有效藥物治療的結核病人;或因嚴重藥物副作用無法接受治療的病人。
十、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)
為得到理想的結果,檢體之取得應注意下列事項:
(一)應於未開始治療前即予採檢,因為即使是數日的藥物治療仍可能殺死或抑制足夠量的結核菌,使細菌無法培養出來,而影響診斷的正確性。
(二)應將檢體收集於清潔、無菌、單次用的塑膠容器或經清潔、滅菌的玻璃容器。
(三)應收集至少三套痰檢體。
(四)儘速將檢體送實驗室檢驗。
(五)檢體運送時,應妥善包裝避免漏出或破損。
負責檢體採集及運送的工作人員,應備有檢體處理步驟的操作手冊。收取檢體時,須注意檢體是否適當(如量不足、包裝不良、儲存過久等),要成功的分離出病原菌除了需採得最適當的檢體外,同時要妥善予以運送、處理。

(六)檢體採集-肺部檢體的採集-雖然結核菌對人體各器官均可能造成病變,但是仍以肺部感染占最大的比例(約85%),其它分枝桿菌感染亦類似,因此實驗室最常見的檢體為肺的分泌物,一般可利用下列方式取得所需的檢體:

1、痰
為採得理想的痰檢體應指導受檢者,於取痰前應先以開水漱口,以減少口內的食物殘渣、漱口液、藥物等物質污染檢體或抑制結核菌的生長。同時於咳痰時,應用力咳出肺部深處的痰,而不是咳出唾液或喉頭分泌物。採得的痰檢體應收集於明確標示受檢者資料的適當容器再送檢,需採集的檢體數可依初期塗片鏡檢結果決定,例如於前三次檢查中有二次以上抹片鏡檢為陽性,則採集三次檢體即足夠;若三次檢查中只有一次或無抹片鏡檢為陽性,則需採集較多次檢體(一般約為六次)以確定是否罹病,有些病人只會咳出少量細菌或不規則的排菌,則此類病人增加採檢培養次數將能提高陽性率,若病人只能咳出很少量的痰,可收集24~48小時痰檢體以供培養所需,若檢體須外送至其它實驗室檢驗,則以早晨第一口痰檢體較24~48小時痰檢體不易受污染,若病人無法咳出痰可利用下列方法取得檢體。
2、導痰
利用吸入溫暖的霧化高張性食鹽水(5%~10%),以刺激肺部,誘導受檢者咳嗽及產生薄、水樣的檢體。由於採得的檢體呈水樣,應特別予以標示註明。
3、胃洗出液
無法以上述方法採得檢體時可利用本方法,為採得理想檢體受檢者須住院,於早晨未進食前或未離床前採檢,若利用本法取得的檢體應於4小時內處理完成。若採得的檢體未能立即送檢時,可加入10% Na2CO3溶液或23% Na3PO4溶液暫時保存,並於4小時內完成檢體處理。
4、支氣管沖洗液、擦刷物、活體切片及氣管穿刺抽取物
利用本方法採檢,除了能直接取得檢體外,往後數日並可使受檢者自然產生痰,以供檢查。
(七)肺外檢體的採集-肺外結核感染往往由於X光檢查、結核菌素皮膚試驗等檢查皆呈陰性反應,使分枝桿菌不被認為是肺外疾病的致病原,但是結核菌於人體各器官均可能造成病變,所以實驗室可能收到各種肺部以外的檢體,如體液、組織、膿、尿等,這些檢體約可分成二大類:
1、無菌採檢技術取得的體液
經醫師利用無菌技術抽出或外科手術取得的體液(如腦脊髓液、胸水、心包膜液、關節液、腹水、血液,膿、骨髓等)。此類檢體往往被大量液體稀釋,不易分離出結核菌,若要增加陽性率,可將檢體以1:5~10比例迅速接種入液體培養基(如Middlebrook 7H9, Dubos Tween Albumin Broth, Proskauer-Beck Broth),然後培養於35~37℃,10%CO2,暗處,每日以手搖動,以促使少量結核菌繁殖,每週觀察塗片,若陽性時,再轉種於固體培養基繼代培養,並鑑定之。若4~6週後仍未生長,則將接種的液體培養基離心3000 x g 以上,再取沉澱物種入固體培養基。若檢體凝固或無法即時種入液體培養基,可加入無菌草酸鹽或肝素抗凝劑後儘速送檢。自血液中發現分枝桿菌(尤其是愛滋病患者)雖然可比照一般體液進行接種培養,但是依目前技術之效果不佳,近來有利用溶血離心技術(Isolator Tube)效果不錯。
2、無菌採檢技術取得的組織
懷疑含有結核菌的組織檢體,可裝入無菌容器送檢(不能固定或防腐),若無法立即處理可加入無菌生理食鹽水防止乾燥並覆以乾冰,保持5~10℃,儘速送檢。收到的組織檢體應於BSC 內予以研碎均質化後直接接種入液體及固體培養基。若無法確定檢體是否污染,可將一半檢體種入液體及固體培養基,另一半檢體則經消化去污染處理再接種入培養基,接種於液體培養基者應如上述體液培養方法處理及檢查。

預防保健

結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化
結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化

(一)預防方法
1、教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。
2、改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。
3、普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
4、加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。
5、卡介苗的接種(附件一、二)
接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(progressive primary tuberculosis),故最遲應在1歲之內完成卡介苗接種,目前我國卡介苗接種的政策是:
(1)新生兒
正常出生24小時後,體重2,500公克以上之新生兒均可接種;早產兒可在體重達到標準後,經醫師檢查認為接種無虞時,給予接種。
(2)1歲以內嬰兒
於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下,否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。
(3)一歲以上之學齡前兒童
嬰兒期如未接種卡介苗,經結核菌素測驗反應陰性(硬結<10 mm)者給予接種;反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之12歲(含)以上家屬照胸部X光檢查。該兒童如有呼吸道症狀,應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。(指未有結核接觸史的情況下,否則請依接觸者追蹤標準辦理)。
(4)國小一年級學童
甲、無卡介苗疤痕者先作結核菌素測驗,反應陰性(硬結<10 mm)者接種卡介苗,反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之12歲(含)以上家屬照胸部X光檢查,未滿12歲家屬先作結核菌素測驗,反應陽性者照胸部X光檢查。並且應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。
乙、已有卡介苗疤痕者不需處理。
〈5〉接種卡介苗三個月後若無任何痕跡,可做結核菌素測驗,反應陰性時再接種卡介苗一次。
(二)病人、接觸者及周遭環境之處理
1、病例通報
(1)通報定義
醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗,只要懷疑為疑似結核個案即進行通報,個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義(已完成確診前置作業)或未符合定義個案;有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案,未符合定義個案即令尚未用藥,亦須收案管理。
(2)通報時限
甲、傳染病防治法第三十九條第一項及第二項規定:
醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體,發現傳染病或疑似傳染病時,應立即採行必要之感染控制措施,並報告當地主管機關。第一類、第二類傳染病,應於二十四小時內完成;第三類傳染病應於一週內完成,必要時,中央主管機關得調整之。
乙、傳染病防治法第四十條規定:
醫師以外醫事人員執行業務,發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時,應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關。醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員,依前項或第三十九條規定辦理。
2、個案登記建檔
(1)凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記。
(2)書面通報案件
衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後,應於1日內(不含例假日)由網際網路登入疾病管制局網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,依報告單內容登錄個案資料,完成登記作業。
(3)網路通報案件
衛生局應每日由網際網路登入疾病管制局網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,查看業經醫療院所網路通報、等待登記之本縣市案件,立即辦理登記作業。
(4)衛生局完成登記作業後,系統自動即時送出總編號。
(5)衛生局(或衛生所)應即時利用中央傳染病追蹤管理系統之「卡片列印」功能,列印「結核病案治療管理紀錄卡」(如附件三、四),開始管理個案。
(6)重開案管理
甲、醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,衛生局辦理登記作業時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:
(甲)如為管理中個案,不需再建檔。
(乙)如為曾列管目前已銷案之個案,衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,將傳染病個案報告單送疾病管制局該管分局辦理重開案作業。
乙、醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,於通報時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:
(甲)如為管理中個案,不需再通報。
(乙)如為曾列管目前已銷案之個案,應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,填具傳染病個案報告單,以書面通報方式向衛生局通報,由衛生局審核後送疾病管制局該管分局辦理重開案作業。
丙、疾病管制局該管分局收到重開案通報時,應詳細審查資料,如符合以下情況之個案以重開案登記:
(甲)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒,本次因痰塗片或培養陽性被通報者。
(乙)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,因a.治癒或完成治療、b.排除診斷、c.轉出、d.行蹤不明(已於2007年列為不得銷案項目)、e.副作用(已於2002年列為不得銷案項目)等管理結果銷案,再度被通報者。
丁、已銷案未滿二年擬辦理重開之個案,本次通報之初次查痰,若未符合結核病診治指引第三版第二章「痰塗片陽性肺結核」中(1)至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或(2)至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者,衛生局應檢具相關資料送疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組,經審查通過後始可由疾病管制局該管分局執行重開案作業,應於二週內完成審查登記。惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案,應取消前次銷案紀錄繼續列管,不予重開案。
3、收案
完成登記之個案,均應由通報當地衛生所收案管理。如通報地址非現住地,收案後移現住地續管,但屬遊民、軍人等情況之個案,依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。
4、病人管理(由衛生所公共衛生護士負責)
(1)列印結核病案治療管理紀錄卡,收案管理。
(2)督促病人遵醫囑服藥。
(3)督促個案按時迴診,接受驗痰與胸部Ⅹ光檢查。
(4)注意結核藥物副作用問題,適時轉介處理。
(5)確實辦理確診個案接觸者檢查工作。
(6)給予個案及家屬有效的衛教指導:
甲、咳嗽、打噴嚏、大聲談話時,應將口鼻蓋住。
乙、養成良好衛生習慣以減少傳染機會。
丙、指導痰的處理方式;痰及分泌物之處理-焚燒、高壓消毒、以抽水馬桶沖掉。
丁、居住環境避免過度擁擠並改善通風設備及排水系統。
(7)隨時將個案最新動態資料登入「中央傳染病追蹤管理系統」。
各執行細部工作內容請參考「結核病防治工作手冊」第四章個案管理http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=5711&ctNode=1540&mp=230
5、驗痰
只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性,因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形,已經驗痰的要積極追蹤報告;未驗痰的應安排經由疾病管制局結核菌代檢網驗痰。只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下,才談得上如何保護自己。
6、隔離
鼓勵傳染性(痰陽性)結核病人若於客觀環境許可下,在發病後2週內住進負壓隔離病房,避免傳染給其他健康之人,病人只要依醫囑按時服藥2週後傳染力即降得很低;另如果為不合作之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。
7、結核病接觸者檢查
(1)對象
指標個案確診後才執行接觸者檢查,接觸者檢查對象如下:
甲、與指標個案共同居住者。
乙、與指標個案一天內接觸8 小時以上之接觸者。
丙、其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。
(2)檢查時間
甲、於結核個案確診後1個月內,完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查。
乙、若指標個案痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核病個案,則於第12個月再進行追蹤胸部X光檢查。
丙、當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核(MDRTB)個案時,其接觸者自被通報MDRTB日一個月內應完成再次胸部X光檢查,日後每隔半年進行乙次追蹤檢查,且持續追蹤二年。
丁、慢性傳染性肺結核個案接觸者,則每年應進行追蹤複查一次。
戊、若指標個案為痰塗片及培養為陰性(胸部X光有空洞者除外)或單純肺外結核者,其接觸者第一次追蹤檢查結果為正常,則第12 個月不需進行複查。
(3)檢查方式
甲、滿12歲以上接觸者:
進行胸部X光檢查;惟如半年內曾照胸部X光,並能提出診斷正常之證明者,可不必再作第一次檢查(如出現疑似異常症狀,第1個月或其他時間仍須隨時進行檢查)。但該次檢查資料應登錄於疾病管制局之中央傳染病追蹤管理系統。
乙、小於等於12歲以下兒童接觸者:
(甲)於指標個案確診1個月內,一律作結核菌素測驗及X光檢查等二項。
(乙)指標個案為痰抹片陽性,或痰培養陽性,或X光有開洞者,接觸者如第一次結核菌素測驗陰性,於第3個月時再做第二次結核菌素測驗;
(丙)如同時符合以下二個條件:i、指標個案於確診時既已按規服藥;ii、接觸者第二次結核菌素測驗陰性,則第12個月不需作胸部X光追蹤檢查。如未能同時符合以上二個條件,則接觸者必需再追蹤第12個月之胸部X光檢查。
丙、如指標個案為單純肺外,或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者,接觸者第一次結核菌素測驗陰性及胸部X光檢查正常,則第三個月不需再做第二次結核菌素測驗,其第12個月亦不需胸部X光追蹤檢查。
丁、接觸者如為孕婦,若可取得痰檢體,應先行查痰,如有咳嗽症狀者,由臨床醫師視情況決定是否安排胸部X光檢查。如有追蹤必要可於產後再行安排胸部X 光檢查。
(4)檢查地點
甲、結核菌素測驗:
至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查,惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額,為減輕個案檢查費用負擔,建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀。
乙、胸部X光檢查:
(甲)持TB接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專,感專或結核專科門診就醫檢查,其部分負擔之費用由疾病管制局支付。
(乙)30人以上團體可連繫疾病管制局該管分局,協調日程派X光巡迴車到學校檢查。如無法於短期內排定日程或30 人以下及特殊狀況則由疾病管制局該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介。

治療照護

(一)目前的結核藥物非常有效,雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間,但是只要能夠規則服藥,原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下來。因此勤於訪視個案,嚴密監控個案的治療情形,確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下,是保護其他人不受感染、保護病人減少產生多重抗藥性最重要的原則。(二)為了提昇結核病的防治績效,同時也為了解決抗藥性的問題,保護重要的結核藥物(特別指RIF),世界衛生組織建議各國推行DOTS策略(Directly Observed Treatment, Short course,台灣譯作都治),希望能夠發現75%痰塗片陽性結核病患,並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述,一個成功的都治策略包涵五大要素:
1.政治的承諾:以確保持續性地提供足夠的資源,作為結核病防治所需。
2.良好品質的診斷:利用被動發現,配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。
3.良好品質的結核藥物,包括無間斷的結核藥物提供。
4.採用標準的短程化學療法,並在治療支持者(Treatment Supporter)直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。
5.監督機制:從結核病患的治療成效(治療後的痰塗片陰轉比率)到結核病防治策略的績效,都必須有實證的資料評估及世代分析。

(三) 都治計畫
都治策略:
為了提昇結核病的防治績效,同時也為了解決抗藥性的問題,保護重要的結核藥物(特別指RIF),世界衛生組織建議各國推行DOTS策略(The internationally recommended strategy for TB control,臺灣譯作都治),希望能夠發現75%痰塗片陽性結核病患,並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述,一個成功的都治策略包含五大要素:
1、政治的承諾:以確保持續性地提供足夠的資源,作為結核病防治所需。
2、良好品質的診斷:利用被動發現,配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。
3、良好品質的結核藥物,包括無間斷的結核藥物提供。
4、採用標準的短程化學療法,並在治療支持者(Treatment Supporter)直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。
5、監督機制:從結核病患的治療成效(治療後的痰塗片陰轉比率)到結核病防治策略的績效,都必須有實證的資料評估及世代分析。
都治執行內容:
1、住院都治病人出院後或者未住院而符合參加都治條件之肺結核病人,於居家治療期間,均應接受社區都治。由病人所屬管理單位之縣巿衛生局督導、協調轄下都治團隊(可由醫療院所、具醫療機構資格之衛生所或慢性病防治所擔任),指派選任適合之都治關懷員進行社區都治。
2、關懷員觀察送藥方式:
(1)關懷員送藥到約定地點:由都治關懷員送藥到與病人約定好之地點,關懷目睹病人服藥。
(2)個案到點服藥:依病人意願,病人自行至都治站,於關懷員或者地段管理人員等目視下服藥。
(3)病人服用之抗結核藥物應妥適保存於都治站之專用藥物保存防潮櫃,且每位病人均應備有清楚之藥物、管理人及領藥紀錄等。
(4)辦理關懷員之職前及在職訓練:每年均應依本局對於關懷員訓練之規定,辦理符合時數以上及相關課程之訓練。
3、住院都治與社區都治之轉銜:住院都治者出院前(轉社區都治前)應由病人管理單位或者協調醫院所在地之衛生所指派地段管理人員到院訪視病人至少一次,如可能,則與未來之社區關懷員共同前往,進行病人出院後回到社區執行都治簡介,並與醫院結核病個案管理專員進行病人回到社區之轉銜交接。
(四) MDR結核醫療照護體系
「多重抗藥性結核病」是指對兩種抗結核一線治療藥物產生抗藥性,患者需合併二線抗結核藥物的治療,多重抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外,高品質的檢驗系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可,而多重抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長,容易排擠到現行有限之醫療資源,且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,藉由啟動專業「多重抗藥性結核病醫療照護體系」,有效控制多重抗藥性結核病疫情。另針對接觸者部分規劃縝密的檢查計畫,並展開對潛伏感染者治療措施,以積極切斷可能之傳播,減少結核病患之產生。透過「多重抗藥性結核病醫療照護體系」中,「台北市立萬芳醫院團隊」、「行政院衛生署桃園醫院團隊」、「行政院衛生署台中醫院團隊」、「行政院衛生署胸腔病院團隊」、「中華民國防癆協會團隊」的成立,為難治療的多重抗藥性結核病個案開創新契機,也使我國結核病防治與國際接軌,向結核病「十年減半」之路邁開大步。
1.收案對象
MDR結核病患係指依疾病管制局昆陽實驗室或代檢合約實驗室藥敏檢驗結果,至少同時對第一線抗結核藥物INH及RMP產生抗藥性者。
2.DOTS-plus 執行
DOTS-plus為進階的都治計畫,由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作,每週至少五天、每天至少兩次的關懷,嚴格監督病患服藥過程,確保病患規則服下每一顆藥,克服多重抗藥性結核病患出院後,於社區接受醫療照護的困難;並適時給予精神的支持,協助病患在治療多重抗藥的漫長歲月中,逐漸重拾健康。

(五)潛伏結核感染之治療(Treatment of latent tuberculosis infection , LTBI)

潛伏結核感染之治療(Treatment of latent tuberculosis infection , LTBI)是進一步根除結核病的重要策略。台灣是結核病中高負擔國家,當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續進步,此時,選擇性的潛伏結核感染之治療(Targeted LTBI treatment)可作為輔助策略。一般受到結核菌感染後,通常並不立即發生結核病(發病),結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(endogenous reactivation),一般人受到感染後一生中約有10%機會發病,距離受感染的時間愈近,發病機會愈大,離感染時間愈遠則發病機會愈小。許多研究都明白的表示,幼童一旦是結核病接觸者, 則終其一身的發病率可達17%,比成人接觸者的5%來得高出與多。 加拿大的資料顯示,結核病個案著兒童接觸者,若不提供治療,發病主要集中在前一兩年內,而發病最高的比例在五歲以下兒童,另HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機會亦大增,每年約有10%的發病機會。在受到感染後到發病前的這一段期間,(即潛伏結核感染, latent tuberculosis infection,LTBI),體內潛伏存活的結核菌數量並不多,此時若投予潛伏結核感染之治療,可有效減少日後發病的機會。

(1)實施對象:依感染後發病機會高、服藥順從度高、藥物成本及安全性高等方向考量,逐步擴大納入執行之對象。目前以確診肺結核病個案之12歲(含) 以下接觸者,並經合作醫師評估需進行潛伏結核感染之治療者為政策推動對象。其接觸之指標個案為單純肺外結核個案(胸部X光正常且痰抹片及痰培養均為陰性)不納入,除非有第二指標個案通報為肺結核病個案。

另,不在疾病管制局政策推動下之對象,其確診肺結核個案之接觸者,經合作醫師評估需進行潛伏結核感染之治療者,仍提供LTBI就診手冊以減免部分負擔費用及DOPT之服務。

(2)實施目的:降低結核菌潛伏感染者發病機率。

(3)可能接觸之結核菌具isoniazid 感受性或藥物感受性未知時,建議使用isoniazid 10 mg/kg (最高劑量300 mg),每日服用一次,持續9 個月。

(4)可能接觸之結核菌具isoniazid 抗藥性時,不建議潛伏結核感染治療,請依接觸者檢查規範進行密切追蹤管理。

(六)各類結核病人之治療處方

(一) 新病人的治療

1.何時開始治療新病人
臨床診治不曾接受過結核藥物治療或曾接受少於4週結核藥物治療的新病人,如符合以下條件之一,應考慮開立結核藥物:
(1)兩套痰耐酸菌塗片檢查陽性,且臨床懷疑肺結核的病人。
(2)痰結核菌培養陽性,且臨床懷疑肺結核的病人。
(3)組織病理學或組織培養證實之肺外結核病人。
(4)不具以上條件的病人,應依本局結核病診治指引第三章結核病的診斷內容安排各項檢查、給予廣效性抗生素治療,經蒐集完整臨床資料後,如認為仍須接受結核藥物治療,方可開藥治療。診療醫師應盡可能避免在缺乏臨床證據下,以嘗試性治療(therapeutic trial)為由給予結核藥物。
(5) 極度重症的疑似結核病人,診療醫師可於驗痰結果未明時,先行給予結核藥物治療。
注意事項:
1. 所謂臨床懷疑肺結核病的病人,係指臨床具符合結核病症狀的病人,此類病人的胸部Ⅹ光通常會有符合肺結核的表現。有關結核病診斷詳見本局結核病診治指引第三章。
2. 醫師診治(4)類結核病人所使用的廣效性抗生素應避免fluoroquinolone及aminoglycoside。
3. 醫師診治(5)類結核病人時,仍應盡可能安排驗痰,並密切注意臨床對治療的反應。
補充說明:
診療醫師開立結核藥物時,應極為審慎。即使治療極有把握為結核病的病人,也應竭盡所能尋找細菌學的診斷依據,避免以嘗試性治療為名治療病人。臨床不懷疑結核的病人如意外出現細菌學陽性報告時,應審慎研判,找出其所以陽性的原因(如痰陽性但胸部Ⅹ光正常的氣管內結核、喉頭等上呼吸道結核)後,再開始用藥。若無法找出其原因,後續檢查又不支持結核病的診斷時,建議密集追蹤病人,不必治療。
(二) 結核病人治療中應追蹤事項
1.服藥依附醫囑性(adherence)
診療醫師在診療病人時應特別注意病人服藥順服度的問題:
(1)病人是否依約定期回診
診療醫師應主動為病人預約下次回診時間,提高病人回診動機。未依約回診追蹤的病人應列為不合作服藥的高危險群,並建議與公共衛生單位連絡,及早因應。
(2)隨時拿出藥物樣品,詢問病人服藥顆數及服藥時間。
能正確回答的病人,未必代表規則服藥;但無法正確回答的病人,應格外注意其服藥依附醫囑性(adherence)的問題。
(3)詢問病人尿液顏色。
使用rifampin的病人,大多數在服藥初期會有尿液變紅的現象。
為能確實掌握病人服藥順服度,診療醫師應鼓勵病人(尤其是痰塗片陽性病人)接受DOT,觀察用藥,尤其不應以開立慢性病連續處方箋的方式減少病人回診追蹤的頻率。
補充說明:
未接受DOT的病人,診療醫師僅能靠病人是否定期回診評估其服藥順服度。因此本指引強烈要求診療醫師絕對不可以針對此類病人開立慢性病連續處方箋。未接受DOT的病人,如再給予慢性病連續處方箋,將使不規則用藥病人更不容易被察覺;而且病人一旦發生副作用,也不容易即時處理。
並不是每一個服用rifampin的病人都會尿液變紅,且病人服藥日久,尿液變色的情形會較不明顯,因此利用尿液顏色掌握病人服藥順服度有其限制,不可一體試用。
2.驗痰(至少第0、2、5月及完治時)
痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止;病人於完治時,應再安排驗痰,至少應符合世界衛生組織滿2個月、第5個月及完治時各2套驗痰的標準。
3.血液生化檢查(第0、2、4、8週)
使用藥物前(第0週)應安排血液及生化檢查,建議項目如下:CBC、AST/ALT、 bilirubin、uric acid、BUN/Cre。使用藥物後的第2、4、8週均應追蹤上項檢查,其他可視病情需要,另外增加檢查。使用Aminoglycoside病人應特別注意追蹤腎功能、聽力、及平衡能力。
4.視力、辨色力檢查(每月)
使用ethambutol病人,應按月檢查視力及辨色力。
5.胸部Ⅹ光檢查(新病人及再治病人:第0、1、2月及完治時;多重抗藥病人:每6個月)
所有肺結核新病人及再治病人,建議在治療前(第0個月)及治療中第1、2個月及完治時追蹤胸部Ⅹ光;至於多重抗藥病人則建議每6個月追蹤胸部Ⅹ光,作為藥物治療反應的參考。
補充說明:
病人於完成治療時所安排的胸部Ⅹ光檢查,可作為日後病情追蹤時之比較依據。
(三) 治療的完成與治療完成後的追蹤
接受治療的結核病人,如藥物種類、劑量正確,病人規則服藥,依本局結核病診治指引建議之時程治療,可在滿足下列條件的前提下,停止用藥:
1.痰塗片陽性肺結核
病人於治療過程中至少一次痰塗片陰性且最後一個月之痰塗片陰性。
2.痰塗片陰性肺結核
治療過程中系列追蹤胸部Ⅹ光病灶曾經進步、或維持穩定不惡化。
注意事項:
1. 初始痰塗片陽性病人在治療中應盡可能採痰,避免只以胸部Ⅹ光決定停藥。
2. 一般結核病人如依本指引建議之藥物組合、劑量規則治療,可依既定時程停止用藥,不須延長治療。但併有糖尿病、矽肺症、結核瘤(tuberculoma)開洞未癒合的病人,可考慮延長治療3至6個月。
3. 完成治療後的結核病人,建議於完治後的第一年每半年追蹤一次,此後每年追蹤一次。追蹤時,應安排胸部Ⅹ光檢查,並盡可能驗痰。

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